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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-2837

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case #:1-26551001

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Matson, LLC

Adresse: 45620 S. E. North Bend Way ¿ P.O. Box 1820

Ville: North Bend

État: Washington

Pays: USA

Code postal /Zip: 98045

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: WASHINGTON

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 8119-11

Nom du produit: Corrys Slug Snail Death

• Matière active
  • METALDEHYDE
    • Garantie/concentration 3.25 %

7. b) Type de formulation.

Appât

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Nausée
  • Symptôme - Vomit

• General
  • Symptôme - Transpiration

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Salivation excessive

• Système rénal
  • Symptôme - Incontinence urinaire

• General
  • Symptôme - Fatigue

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Perte de coordination
  • Specify - stroke like incoordination

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-26551001- The reporter, an emergency medical technician, indicated a patient had been exposed to a pesticide containing the active ingredient metaldehyde. The reporter indicated he had just been called to the scene where an adult male patient had reported having applied the product to his residential lawn earlier the evening prior to his initial contact with the registrant. The patient had reported windy conditions during application and had felt he had inhaled dusts of the product. The patient reported he had developed symptoms of nausea, vomiting, sweatiness and salivation one hour prior to the initial contact with the registrant. The reporter was advised the signs seen would not be expected to be precipitated by inhalation of dusts of the product. The level of exposure following the described event would be expected to be insufficient to elicit a systemic effect. It was advised the patient be evaluated by a physician. On follow up the patient indicated he was admitted to the hospital (duration not clarified). He reported his doctors did not think his symptoms were related to his exposure to the product. He additionally experienced 'stroke like incoordination', vomiting and urinary incontinence. He reports he was given supplemental oxygen but does not know what additional was done for him. He reports he has been discharged and all symptoms have resolved but for ongoing fatigue. It was reiterated to the patient that the symptoms seen would not be expected following the described exposure. He was encouraged to continue to work with his doctor to determine the cause of his illness and the appropriate care. No further information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.