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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-2572

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case #: 1-26554002

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Crop Protection Canada, Inc.

Adresse: 140 Research Lane, Research Park

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G4Z3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: QUEBEC

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: Unknown paraquat product

• Matière active
  • PARAQUAT

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Professionnel de la santé

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système rénal
  • Symptôme - Insuffisance rénale
  • Specify - renal insufficiency

• Système respiratoire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - pulmonary fibrosis

• Sang
  • Symptôme - Acidose
  • Symptôme - Cytopénie
  • Specify - pancytopenia

• General
  • Symptôme - Mort

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

5

Day(s) / Jour(s)

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Empoisonnement par ingestion d'un produit

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Orale

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-26554002- The reporter, a physician, indicated a patient in his care was exposed to an herbicide containing the active ingredient paraquat. The physician stated that a (age) year old male was landscaping his own home at 4:30 pm two days prior to the initial contact with the registrant. It was reported he mistook a water bottle for a container carrying a paraquat product and took 'a swallow'. The product ingested was described as 37% by volume, the caller was unable to provide the precise name of the product or identify any applicable PCP number or EPA registration number. The caller did not clarify why the product was in the patient¿s residence. The caller indicated the patient may have ingested as much as 30 mL of the product, but the exact volume ingested was unknown. The patient was able to spit out some of the product on scene and had induced emesis on scene. He had presented to hospital 6 pm the same day he was exposed. The patient was given multiple doses of activated charcoal upon presentation. The patient was, at the time of initial contact with the registrant, being treated in the intensive care unit where dialysis was being performed. The reporter indicated he was made aware of the exposure the day following presentation and he was providing support for the treating physicians as a Resident in Medical Biochemistry. The day following his initial contact with the registrant the reporter indicated the patient was still admitted to the ICU and multiple treatment teams were involved in his care. The reporter indicated at that time lung transplantation was being discussed. The reporter at that point posed questions regarding qualitative bedside testing, sputum testing, and sample submission. The reporter was advised of submission protocols and put in direct phone contact with a medical toxicologist to discuss the nuances of sample collection both qualitative and quantitative and how it might potentially guide therapy/response to therapy. During the discussion with the toxicologist the reporter revealed the patient was experiencing renal insufficiency and showing signs of pulmonary fibrosis. The caller indicated the patient¿s treatment at the time of the call included N-acetylcysteine, NaK, Dexamethasone, Solumedrol, immunotherapy, and Cyclophosphamide. On follow up, one day later the reporter indicated the patient was 'not doing the greatest'. He stated at that point the patient was intubated and they were struggling with his lactate levels. It was indicated his acidosis was under control, his liver function was stable and made the comment that they were 'on top of' his renal function. It was indicated the patient was developing pancytopenia attributed to the cyclophosphamide and there was evidence he was developing 'lung injury'. On additional follow up five days after the exposure the reporter stated he had last evaluated the patient 10:30 that morning and the patient appeared to be passing away. The reporter stated the patient¿s family had suspended care for him at that point. The final follow up was obtained six days following the reported exposure. The reporter stated the patient had died the day prior. He provided no further information.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mort

15. Donner des renseignements additionnels ici.

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