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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-2413

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case 1 26235222

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): United Agri Products Canada, Inc.

Adresse: 789 Donnybrook Drive

Ville: Dorchester

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N0L1G5

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

22-MAY-11

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: QUEBEC

6. Date de la première observation de l'incident.

21-MAY-11

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: Captan 80 Fungicide

  • Matière active
    • CAPTAN

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Unknown / Inconnu

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The caller did indicate he had applied the product to an orchard, but did not indicate if this was a commercial setting or what crop was involved.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Peau
    • Symptôme - Irritation de la peau
    • Symptôme - Érythème
    • Symptôme - Urticaire
    • Symptôme - Peau sèche
    • Symptôme -
    • Specify - goose bumps
    • Symptôme - Rougeurs de la peau
    • Specify - redness on face

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Inconnu

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1 26235222 The caller reports her boyfriend was exposed to a fungicide containing the active ingredient Captan. The reporter indicates the adult male Subform 2, 1 was mixing the product for application to an unspecified crop in an unspecified capacity the day prior to the initial contact with the registrant. He was reported to spill concentrate on himself. She did not specify the location of his body that met contact with the product. She did not specify any decontamination measures following the exposure. She reports the exposed individual had developed goose bumps and redness on his face, chest, and neck shortly after exposure exact time frame not disclosed.The caller indicated they were about to seek medical attention for the exposed individual and were calling for advice. The caller was advised of the potential irritant effect following dermal contact, proper decontamination and the threshold at which to seek medical attention. On follow up the exposed individual was spoken to. He indicated he was diagnosed with a hypersensitivity response. He was given oral diphenhydramine and prednisone. His symptoms were responding favorably. He indicated the physician had stated the reaction was to the product, but also indicated no allergy testing was done. The party spoken to at that time indicated his mother Subform 2, 2 had itchy eyes that have gotten worse since the day of the original contact with the registrant. Further, his two year male one hundred forty pound Bernese mountain dog Subform 3, 1 had been lame since that time as well. The caller indicated no exposure to his mother or dog. It was told to the caller that the signs and symptoms seen in his mother and dog would be unexpected to be related to the product use and was advised to seek veterinary or medical care for the affected individuals to determine the appropriate care and etiology of their signs or symptoms. No further information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >64 yrs / > 64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Peau
    • Symptôme -
  • Oeil
    • Symptôme - Yeux irrités

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1 26235222 The caller reports her boyfriend was exposed to a fungicide containing the active ingredient Captan. The reporter indicates the adult male Subform 2, 1 was mixing the product for application to an unspecified crop in an unspecified capacity the day prior to the initial contact with the registrant. He was reported to spill concentrate on himself. She did not specify the location of his body that met contact with the product. She did not specify any decontamination measures following the exposure. She reports the exposed individual had developed goose bumps and redness on his face, chest, and neck shortly after exposure exact time frame not disclosed.The caller indicated they were about to seek medical attention for the exposed individual and were calling for advice. The caller was advised of the potential irritant effect following dermal contact, proper decontamination and the threshold at which to seek medical attention. On follow up the exposed individual was spoken to. He indicated he was diagnosed with a hypersensitivity response. He was given oral diphenhydramine and prednisone. His symptoms were responding favorably. He indicated the physician had stated the reaction was to the product, but also indicated no allergy testing was done. The party spoken to at that time indicated his mother Subform 2, 2 had itchy eyes that have gotten worse since the day of the original contact with the registrant. Further, his two year male one hundred forty pound Bernese mountain dog Subform 3, 1 had been lame since that time as well. The caller indicated no exposure to his mother or dog. It was told to the caller that the signs and symptoms seen in his mother and dog would be unexpected to be related to the product use and was advised to seek veterinary or medical care for the affected individuals to determine the appropriate care and etiology of their signs or symptoms. No further information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Bernese mountain dog

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

2

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

140

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Réveil difficile

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1 26235222 The caller reports her boyfriend was exposed to a fungicide containing the active ingredient Captan. The reporter indicates the adult male Subform 2, 1 was mixing the product for application to an unspecified crop in an unspecified capacity the day prior to the initial contact with the registrant. He was reported to spill concentrate on himself. She did not specify the location of his body that met contact with the product. She did not specify any decontamination measures following the exposure. She reports the exposed individual had developed goose bumps and redness on his face, chest, and neck shortly after exposure exact time frame not disclosed.The caller indicated they were about to seek medical attention for the exposed individual and were calling for advice. The caller was advised of the potential irritant effect following dermal contact, proper decontamination and the threshold at which to seek medical attention. On follow up the exposed individual was spoken to. He indicated he was diagnosed with a hypersensitivity response. He was given oral diphenhydramine and prednisone. His symptoms were responding favorably. He indicated the physician had stated the reaction was to the product, but also indicated no allergy testing was done. The party spoken to at that time indicated his mother Subform 2, 2 had itchy eyes that have gotten worse since the day of the original contact with the registrant. Further, his two year male one hundred forty pound Bernese mountain dog Subform 3, 1 had been lame since that time as well. The caller indicated no exposure to his mother or dog. It was told to the caller that the signs and symptoms seen in his mother and dog would be unexpected to be related to the product use and was advised to seek veterinary or medical care for the affected individuals to determine the appropriate care and etiology of their signs or symptoms. No further information is available.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici