Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-2260

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 780988

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): S.C. Johnson and Son, Limited

Adresse: 1 Webster Street

Ville: Brantford

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: N3T 5R1

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

Défaillance de l'emballage

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

28-APR-11

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: BRITISH COLUMBIA

6. Date de la première observation de l'incident.

01-FEB-11

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 23487      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: OFF! Deep Woods for Sportsmen 1 Insect Repellent 230 g Aerosol

• Matière active
  • DEET (N,N-DIETHYL-M-TOLUAMIDE) PLUS RELATED ACTIVE TOLUAMIDES (ORTHO + PARA ISOMERS)

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >64 yrs / > 64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Peau
  • Symptôme - Rougeurs de la peau
  • Symptôme - Irritation de la peau
  • Symptôme - Prurit
  • Symptôme - Peau pelée
  • Symptôme - Peau sèche
  • Symptôme - Lésion dermale
  • Specify - pustular psoriasis

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

April 28, 2011: Caller states that on 2/1/11, she handled containers of several products and found them to be greasy. She later found that one of the containers was a leaking OFF! Deep Woods container, leading her to believe that it had leaked onto the surrounding containers. She discarded the OFF! container. On the next day or the day after that, she developed a burning sensation, bumps and itching on her hands. She was seen by MD, and diagnosed with contact dermatitis that progressed to pustular psoriasis. MD prescribed racial-dlobetafol ointment. Following her use of the cream, her symptoms worsened. The skin became very dry and peeled. The skin remains red, itchy, and irritated. Caller has been applying polysporin, baking soda solution and hydrocortisone. She was seen by MD again yesterday and prescribed flamazine (antibiotic). This prescription has yet to be filled. Caller mentioned that she often uses baby wipes in lieu of soap to wash her hands. Follow-up completed on 5/5/2011: Husband reports that the patient continues to have problems with her hands. She will be following up with her doctor . Follow-up completed on 5/13/2011: Message left requesting follow-up.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews. The differential diagnosis for a skin condition of this nature would include multiple potential etiologies which, in addition to this product, include such factors as plant allergens, poison ivy, poison oak, food, infectious pathogens, heat exposure, insect bites, etc. Skin patch testing would be required before definitively labeling this product as the causative agent.

Sous-formulaire VI : Défaillance de l'emballage

1. Type d'emballage défaillant?

Pressurized product /Prod. sous pression

2. La défaillance de l'emballage est apparue pendant?

L'entreposage

3. La défaillance de l'emballage a donné lieu à :

une blessure potentielle

une exposition potentielle

4.Décrire pourquoi l'emballage a été défaillant et dans quelles circonstances, décrire notamment la blessure ou l'exposition potentielle.

April 28, 2011: Caller states that on 2/1/11, she handled containers of several products and found them to be greasy. She later found that one of the containers was a leaking OFF! Deep Woods container, leading her to believe that it had leaked onto the surrounding containers. She discarded the OFF! container. On the next day or the day after that, she developed a burning sensation, bumps and itching on her hands. She was seen by MD, and diagnosed with contact dermatitis that progressed to pustular psoriasis. MD prescribed racial-dlobetafol ointment. Following her use of the cream, her symptoms worsened. The skin became very dry and peeled. The skin remains red, itchy, and irritated. Caller has been applying polysporin, baking soda solution and hydrocortisone. She was seen by MD again yesterday and prescribed flamazine (antibiotic). This prescription has yet to be filled. Caller mentioned that she often uses baby wipes in lieu of soap to wash her hands. Follow-up completed on 5/5/2011: Husband reports that the patient continues to have problems with her hands. She will be following up with her doctor . Follow-up completed on 5/13/2011: Message left requesting follow-up.

À l'usage du titulaire seulement

5. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews. The differential diagnosis for a skin condition of this nature would include multiple potential etiologies which, in addition to this product, include such factors as plant allergens, poison ivy, poison oak, food, infectious pathogens, heat exposure, insect bites, etc. Skin patch testing would be required before definitively labeling this product as the causative agent.