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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-1839

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: AMV

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): AMVAC Chemical Corporation

Adresse: 4695 MacArthur Court, Suite 1250

Ville: Newport Beach

État: CA

Pays: United States

Code postal /Zip: 92660

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation 26509      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Prelude 240

• Matière active
  • PERMETHRIN

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Pub. Area - Indoor/Zone publique - int

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• General
  • Symptôme - Malaise

• Système respiratoire
  • Symptôme - Respiration sifflante
  • Symptôme - Toux

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Douleur à la poitrine

• Peau
  • Symptôme - Rougeurs sur la peau

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Battement irrégulier du coeur

• General
  • Symptôme -

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Temps écoulé entre l'application et l'exposition (contact) 3

Hour(s) / Heure(s)

Quelle était l'activité? described as "working in area" not further clarified

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

The reporter indicated he may have been exposed to a pesticide containing the active ingredient permethrin. The reporter indicated the product was applied by a commercial pest control operator to his work place three weeks prior to his initial contact with Syngenta. The application rate was not clarified by the caller. He reports he re-entered the application area three hours following application. He indicates the day of re-entry he experienced ¿¿¿flu-like symptoms¿¿¿ as well as wheezing and he ¿¿¿felt hot¿¿¿. He did not clarify when those symptoms developed in relationship to his re-entry, how long he was in the application area, and did not describe a discreet exposure incident. He indicated he reported to his local emergency room (exposure day 19-Jan-2011) in response to the symptoms experienced. He indicates he was diagnosed with an ¿¿¿irregular heartbeat¿¿¿ was given fluids (route not offered) and advised to follow up with a cardiologist. The reporter indicated the symptoms resolved spontaneously within 24-48 hours. He indicates he had a follow up with a cardiologist and an ECG was performed. The doctor found no abnormalities (roughly 1 week prior to second visit to ER). The reporter indicated he had experienced wheezing coughing again on 6-Mar-2011 and then chest pain 7-Mar-2011 and went to the ER that day. He called Syngenta from the emergency room (7-Feb-2011) where they had done an ECG and found no abnormalities. The reporter asks if his symptoms might be related to the described exposure. The reporter was advised both the symptoms and time line were inconsistent with simple re-entry to an application site where the product was used. Further, the spectrum of symptoms is inconsistent with the toxicity profile of the active ingredient. No further information is available. This call was taken by Prosar, on behalf of Syngenta. The Syngenta contact information was on the product. This product was originally Syngenta's product, and was transferred to AMVAC in 2007. AMVAC did not speak directly to the subject.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.