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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-1041

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case # 1-24939552

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

11-DEC-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

11-DEC-10

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 25620      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: UltraGuard Flea Tick Collar for Dogs

  • Matière active
    • TETRACHLORVINPHOS

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Douleur à l'estomac
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Gorge irritée

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-24939552- The reporter, a pet owner, indicates he and his animal were exposed to a pesticide containing the active ingredient tetrachlorvinphos. The pet owner stated he applied the product, a flea and tick collar, to his eight week twenty pound golden retriever three days prior to his initial contact with the registrant. The pet owner stated the animal demonstrated the signs loss of appetite, vomiting and was lying on her side shaking the day of initial contact. The pet owner also indicated he had touched the collar the day of application and had smoked a cigarette soon thereafter. He, the day of initial contact, had developed the symptoms of abdominal pain, and throat irritation. The pet owner was advised the exposure both to himself and his pet would not be expected to elicit the symptoms seen. He was advised to remove the collar from his pet and seek immediate veterinary care. He was likewise advised to seek a medical assessment for himself. On routine follow up a female in the home stated the animal was improved, it was not brought to the veterinarian. She refused to provide further information citing a shortage on her cellular phone minutes. No further information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

golden retiever

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.15

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

20

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Anorexie
    • Symptôme - Vomit
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Allongé
    • Symptôme - Agitation

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Fully Recovered / Complètement rétabli

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-24939552- The reporter, a pet owner, indicates he and his animal were exposed to a pesticide containing the active ingredient tetrachlorvinphos. The pet owner stated he applied the product, a flea and tick collar, to his eight week twenty pound golden retriever three days prior to his initial contact with the registrant. The pet owner stated the animal demonstrated the signs loss of appetite, vomiting and was lying on her side shaking the day of initial contact. The pet owner also indicated he had touched the collar the day of application and had smoked a cigarette soon thereafter. He, the day of initial contact, had developed the symptoms of abdominal pain, and throat irritation. The pet owner was advised the exposure both to himself and his pet would not be expected to elicit the symptoms seen. He was advised to remove the collar from his pet and seek immediate veterinary care. He was likewise advised to seek a medical assessment for himself. On routine follow up a female in the home stated the animal was improved, it was not brought to the veterinarian. She refused to provide further information citing a shortage on her cellular phone minutes. No further information is available.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici