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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-0843

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR CASE# 1-23046331

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Crop Protection Canada, Inc

Adresse: 140 Research Lane, Research Park

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G4Z3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: NEW JERSEY

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 100-1066

Nom du produit: Demand CS

• Matière active
  • LAMBDA-CYHALOTHRIN
    • Garantie/concentration 9.7 %

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 100-1004

Nom du produit: Demon EC

• Matière active
  • CYPERMETHRIN
    • Garantie/concentration 25.3 %

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: Talon G (non-specific)

• Matière active
  • BRODIFACOUM
    • Garantie/concentration .005 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Appât

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• General
  • Symptôme - Mort

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-23046331- The registrant was notified through litigation of possible exposure to three pesticide products containing the active ingredients, lambda-cyhalothrin, cypermethrin, and brodifacoum. Initially when the registrant was informed (06/09/10) it was unclear which products were involved and reporting was not possible. Updated documentation 12/20/10 facilitated reporting. The proposed exposure had taken place in occupational setting (unknown occupation). A male (unknown demographics) was reported to have been exposed on a daily basis to the listed products via inhalation, dermal contact, as well as ¿¿¿other means? (not clarified). No discreet exposure incident was described. The exposure was reported to have taken place between 10/--/96 and 12/--/07. The exposed individual is reported to be deceased (unknown time of death, unknown cause). No further information is available at this time.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mort

15. Donner des renseignements additionnels ici.