Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-0824

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case # 1-22536520

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: NJ

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

07-MAY-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: BRITISH COLUMBIA

6. Date de la première observation de l'incident.

04-MAY-10

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: UltraGuard Reflective Flea Tick Collar for Dogs Puppies

• Matière active
  • TETRACHLORVINPHOS

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Oeil
  • Symptôme - Yeux enflés

• Peau
  • Symptôme - Oedème
  • Symptôme - Éruption cutanée

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Temps écoulé entre l'application et l'exposition (contact) 1

Day(s) / Jour(s)

Quelle était l'activité? Animal to which the collar was applied was sleeping with caller

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-22536520: The caller reports on 05/07/10 that he (sub form II #1) and his wife (sub form II #2) was exposed to a pesticide containing the AI tetrachlorvinphos. He reports he placed the product (a collar) on his dog 05/02/10. The dog was reported to have jumped into bed with the couple the morning of 05/03/10. The caller reports both he and his wife came in contact with the collar but did not specify by what avenue or the duration. The caller reports both he and his wife developed swollen eyes 05/04/10. On 05/05/10 the caller¿¿¿s right arms was reported to be swollen with a rash and his wife experienced swelling behind her ear. The caller reports the collar was removed the evening of 05/05/10 and at the time of the call he reports both people¿¿¿s symptoms were ¿¿¿greatly improved?. The caller was informed this is not an expected reaction with regular use of the product the affected individuals may have an unrecognized sensitivity to one of the ingredients.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Peau
  • Symptôme - Oedème

• Oeil
  • Symptôme - Yeux enflés

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Temps écoulé entre l'application et l'exposition (contact) 1

Day(s) / Jour(s)

Quelle était l'activité? Animal to which the collar was applied was sleeping with caller

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-22536520: The caller reports on 05/07/10 that he (sub form II #1) and his wife (sub form II #2) was exposed to a pesticide containing the AI tetrachlorvinphos. He reports he placed the product (a collar) on his dog 05/02/10. The dog was reported to have jumped into bed with the couple the morning of 05/03/10. The caller reports both he and his wife came in contact with the collar but did not specify by what avenue or the duration. The caller reports both he and his wife developed swollen eyes 05/04/10. On 05/05/10 the caller¿¿¿s right arms was reported to be swollen with a rash and his wife experienced swelling behind her ear. The caller reports the collar was removed the evening of 05/05/10 and at the time of the call he reports both people¿¿¿s symptoms were ¿¿¿greatly improved?. The caller was informed this is not an expected reaction with regular use of the product the affected individuals may have an unrecognized sensitivity to one of the ingredients.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.