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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-0807

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case # 1-24657795

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Crop Protection Canada, Inc.

Adresse: 140 Research Lane, Research Park

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G4Z3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation 28821      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Cruiser Maxx Beans Seed Treatment

• Matière active
  • FLUDIOXONIL
  • METALAXYL-M (MEFENOXAM)
  • THIAMETHOXAM

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Peau
  • Symptôme - Cloque
  • Symptôme -

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-24657795- The reporter, an employee of a grain and feed supply retailer, indicates exposure of customer to a seed treated with the active ingredients Thiamethoxam, Metalaxyl-M, and Fludioxonil. The reporter indicated he was informed by his customer the product was handled at the beginning of the growing season and soon after dermal symptoms had developed. The exposures had not been brought to the attention of the registrant until the end of the growing season. The exposed party was contacted by telephone following notification of the registrant by the vendor. The exposed party stated at some unspecified date at the beginning of the growing season of 2010 he had dumped the product into unspecified machinery and shoveled it around. He suspected he had gotten some dust on his skin. He described no discreet exposure incident. The exposed individual indicated he developed itchy water filled blisters on both arms to the point of which his short sleeved shirt covered his arms and around his left knee. This had occurred at an unspecified time frame following the described work. The exposed party indicated he had not sought medical attention and his symptoms had resolved spontaneously within one week. He had remained asymptomatic. No further information is available

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Symptoms are not consistent with exposure to the product. Required PPE was not worn while the treated seed was being handled.