Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2011-0248
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 100107210
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International
Adresse: 100 Stone Road West, Suite 111
Ville: Guelph
État: Ontario
Pays: Canada
Code postal /Zip: N1G5L3
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
16-AUG-10
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: NOVA SCOTIA
6. Date de la première observation de l'incident.
12-AUG-10
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 26494
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: Zodiac Fleatrol Power Spot Flea and Tick Control for Dogs Under 14 kg
- Matière active
- (S)-METHOPRENE
- PERMETHRIN
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
1
Unités: mL
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
On August 11, 2010 the owner applied the product onto the dog.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Oui
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Boston Terrier
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
6
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
21.8
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Autre
- Specify - Erratic Behavior
- General
- Symptôme - Autre
- Specify - Nystagmus
- Symptôme - Autre
- Specify - Fly Biting
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Autre
- Specify - Circling
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Inconnu
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Not recovered / Non rétabli
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
On August 12, 2010 the dog started having erratic behavior, which changed on August 13, and became even more severe on August 14, 2010. The owner then took the dog to the veterinarian, where they bathed the dog three times with liquid dish washing detergent. On August 16, 2010 the owner contacted the Animal Product Safety Service (APSS). The APSS veterinarian stated dermal irritation or a contact hypersensitivity may occur following any topical exposure. In addition, the APSS veterinarian stated some animals exhibit abnormal behavior in response to the dermal sensation (paresthesia) that can be associated with topical permethrin . The APSS veterinarian recommended the owner apply Vitamin E and then calling back when they got home. On August 17, 2010 the owner called the APSS back to update the case. The owner stated he was planning on taking the dog to the veterinarian that night and will call back after the appointment. Later on August 17, 2010, after the owner took the dog to the veterinarian, where the attending veterinarian prescribed acepromazine. The APSS veterinarian recommended having a diagnostic evaluation completed, apply Lidocaine to the area of application, have the veterinarian for information, and calling back with questions.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Modérée
19. Donner des renseignements additionnels ici
The APSS veterinarian recommended taking the dog to the veterinarian and having the veterinarian call for information.