Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-0078

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 100049790

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International

Adresse: 100 Stone Road West, Suite 111

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G5L3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

22-APR-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: MANITOBA

6. Date de la première observation de l'incident.

12-APR-10

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 26493      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Zodiac Fleatrol Power Spot Flea and Tick Control for Dogs Over 14 kg

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE
  • PERMETHRIN

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

2

Unités: mL

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

On April 12, 2010 the owner applied the product to the dog for prevention.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Labrador Retriever

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

3

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

89

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Polydipsie

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Agitation de la tête

• Peau
  • Symptôme - Prurit
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Warm skin
  • Symptôme - Dermatite
  • Specify - Acute Moist Dermatitis

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Not recovered / Non rétabli

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On April 18, 2010 the owner noticed the dog was very thirsty. On April 19, 2010 the owner noticed the dog was shaking his head, scratching at the application site, felt warm to the touch, and had a hot spot on the left side of his face. On April 21, 2010 the owner took the dog to the veterinarian, where the attending veterinarian prescribed Clavaseptin, Prednisone, and Topagen. On April, 2010 the APSS veterinarian stated dogs tolerate pyrethroids well and no life threatening signs are expected. The APSS veterinarian also stated that pyrethroids can cause a pins and needles sensation or hyperesthesia. The APSS veterinarian recommended monitoring the dog at home, calling back with questions, calling the veterinarian to discuss alternative flea preventions, and calling the manufacturer to discuss his reimbursement concerns.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici

On April 26, 2010 the owner called the APSS to return our follow up call. The owner stated the dog had improved, but is not back to normal yet. He also stated he is still giving the dog the medications and will continue doing so for a week, then go back to the attending veterinarian for a recheck.