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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-6291

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case # 1-24649121

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

08-NOV-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: MISSOURI

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-147

Nom du produit: UltraGuard One Spot Flea Egg Larvae Treatment for Cats Kittens

  • Matière active
    • (S)-METHOPRENE
      • Garantie/concentration 2.9 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Domestic shorthair

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

3

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

5

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Anorexie
  • General
    • Symptôme - Lethargie
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-24649121- The reporter, a pet owner, indicated her animals were exposed to an insecticide containing the active ingredient methoprene. The pet owner indicted she applied the product to her two cats seven days prior to the initial contact with the registrant. The owner indicated her three year five pound female domestic shorthair cat (Subform III, #1) developed lethargy and anorexia at an unspecified interval following application. The animal was reported to have died three days following application. The pet owner reported her nine year eleven pound male domestic shorthair cat (Subform III, #2) had developed hair loss and loss of appetite within three days of application . The veterinarian had done blood tests and found everything within normal limits. The pet owner was told by the veterinarian to offer a bland diet. The pet owner at the point of initial contact had indicated the animal was still not eating well seven days following initial application. The pet owner was advised that the symptoms seen would not be expected to be seen following application of this product according to label instructions. The pet owner was urged to consider other potential causes due to the low order of toxicity of the product used. The pet owner did not respond to routine follow-up attempts.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

domestic shorthair

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

9

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

14

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Peau
    • Symptôme - Perte de cheveux
  • General
    • Symptôme - Lethargie
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Anorexie
    • Specify - loss of appetite

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-24649121- The reporter, a pet owner, indicated her animals were exposed to an insecticide containing the active ingredient methoprene. The pet owner indicted she applied the product to her two cats seven days prior to the initial contact with the registrant. The owner indicated her three year five pound female domestic shorthair cat (Subform III, #1) developed lethargy and anorexia at an unspecified interval following application. The animal was reported to have died three days following application. The pet owner reported her nine year eleven pound male domestic shorthair cat (Subform III, #2) had developed hair loss and loss of appetite within three days of application . The veterinarian had done blood tests and found everything within normal limits. The pet owner was told by the veterinarian to offer a bland diet. The pet owner at the point of initial contact had indicated the animal was still not eating well seven days following initial application. The pet owner was advised that the symptoms seen would not be expected to be seen following application of this product according to label instructions. The pet owner was urged to consider other potential causes due to the low order of toxicity of the product used. The pet owner did not respond to routine follow-up attempts.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici