Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-6165

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2010CP056US

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer Inc

Adresse: 77 Belfield Rd

Ville: Toronto

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: M9W 1G6

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

18-OCT-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: UNKNOWN

6. Date de la première observation de l'incident.

14-JUL-10

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 27658      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: K9advantix10

• Matière active
  • IMIDACLOPRID
    • Garantie/concentration 8.8 %
  • PERMETHRIN
    • Garantie/concentration 44 %

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7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

.4

Unités: mL

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

miniature poodle

4. Nombre d'animaux touchés

2

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

10

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Anorexie
  • Symptôme - Diarrhée
  • Symptôme - Vomit

• Système rénal
  • Symptôme - Insuffisance rénale

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Oui

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

1

Day(s) / Jour(s)

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Owner reports product was applied to two dogs on 14 Jul 2010. Dogs stopped eating and developed diarrhea that evening. Owner suspects dogs were grooming application site that day, though no oral exposure to product was actually witnessed. On 15 Jul, boths dogs developed intermittent vomiting. Owner reports that she has repeatedly provided food to dogs, and that they vomit each time they eat. Owner is unclear as to timeframe of resolution of inappetance, and states that dogs have remained inappetant though she also reports that dogs eat food immediately prior to emesis. Owner has bathed dogs with oatmeal-based shampoo but signs have persisted. Dogs went to veterinary clinic on July 21. DVM reports both dogs presented to clinic with vomiting and diarrhea. DVM hospitalized dogs and placed both dogs on IVF; no further treatment had been initiated and no diagnostics were conducted on Brandi, Pepe's bloodwork revealed kidney failure;. Pepe arrested shortly after initiation of treatment and died at that time. Brandi was hospitalized and IV fluids were administered all day. She then died at home after being discharged on the evening of 21 Jul. DVM states cause of dealth cannot be ascertained. No necropsies done.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Observed gastro-intestinal signs are rather unspecific in dogs and may have multiple potential causes besides various intoxications, like bacterial and viral infections. Kidney failure is not in line with pharmaco-toxicological product profile, but may have developed secondarily after excessive loss of body fluids. Death is not expected following topical application of product.