Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2010-6062
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2010-CA-00014
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Virbac Animal Health
Adresse: 3200 Meacham Blvd.
Ville: Ft. Worth
État: Texas
Pays: United States
Code postal /Zip: 76137
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
30-APR-10
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: MANITOBA
6. Date de la première observation de l'incident.
30-APR-10
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 24496
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 2382-104
Nom du produit: Preventic Amitraz Tick Collar for Dogs 25"
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
9
Unités: %
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
On April 30 Virbac received report from NAPCC of adverse reaction from Preventic Amitraz Tick Collar for Dogs 25" . Owner saw the dog chewing on the collar this at 10 am CDT. No parts of the collar were ingested. Just recently (approximately 3:34pm), the dog has become lethargic, not herself. Dog is eating and drinking, no vomiting. Owner reports she was able to stand and walk with no problems. Owner removed the collar and gave 1/2 cup milk. Pet made full recovery with home treatment as reported April 30, 2010.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Non
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Autre
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Shih Tzu
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
0.5
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
10.00
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Orale
9. Durée de l'exposition?
>2 hrs <=8 hrs / >2 h <=8 h
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h
11. Énumérer tous les symptômes
Système
12. Quelle a été la durée des symptômes?
>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Fully Recovered / Complètement rétabli
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Accidental ingestion/Ingestion accident.
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
Lethargic approximately 7hrs. Owner gave 1/2 cup of milk at 2:15 PM. Owner removed collar at 2:40 PM.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mineure
19. Donner des renseignements additionnels ici
none reported.