Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-6049

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 682614

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience Inc.

Adresse: #200, 160 Quarry Park Blvd SE

Ville: Calgary

État: AB

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2C 3G3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

24-AUG-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: WEST VIRGINIA

6. Date de la première observation de l'incident.

23-AUG-10

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 72155-56

Nom du produit: 12 Month Tree + Shrub Insect Control Concentrate II

• Matière active
  • IMIDACLOPRID
    • Garantie/concentration 2.94 %

---

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Greyhound

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.31

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

24.00

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Selles sanguinolentes
  • Symptôme - Vomit

• General
  • Symptôme - Déshydratation
  • Symptôme - Lethargie

12. Quelle a été la durée des symptômes?

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Oui

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

3

Day(s) / Jour(s)

15. Issue de l'incident

Fully Recovered / Complètement rétabli

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

8/24/2010 Caller is a veterinarian treating a dog that had 12 milliliters of concentrated product intentionally applied along the back by an employee at a breeding kennel. The dog is dehydrated, depressed, has bloody mucus in the stool, and has vomited while in the clinic. The dog has been given intravenous fluids. Fecal examination and packed cell volume are normal besides dehydration, and a parvovirus test is being performed. The product was applied to 9 dogs at the kennel. One of the dogs died last night, and the other 7 dogs are asymptomatic. None of the dogs have been bathed. This is the only dog that was brought to the veterinarian for evaluation. 8/28/2010 Callback attempted to the original caller for follow up information. There was no answer at the clinic and no way to leave a message. 8/31/2010 Callback attempted to the original caller. A message was left requesting follow up information. 9/2/2010 Original veterinarian calling back with follow-up. It has been determined that all dogs had contracted parvovirus. Six of the dogs lived, and three died. No complications reported related to the improper use of he pesticide on these dogs.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Majeure

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Greyhound

4. Nombre d'animaux touchés

3

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.31

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Oui

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

1

Day(s) / Jour(s)

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

8/24/2010 Caller is a veterinarian treating a dog that had 12 milliliters of concentrated product intentionally applied along the back by an employee at a breeding kennel. The dog is dehydrated, depressed, has bloody mucus in the stool, and has vomited while in the clinic. The dog has been given intravenous fluids. Fecal examination and packed cell volume are normal besides dehydration, and a parvovirus test is being performed. The product was applied to 9 dogs at the kennel. One of the dogs died last night, and the other 7 dogs are asymptomatic. None of the dogs have been bathed. This is the only dog that was brought to the veterinarian for evaluation. 8/28/2010 Callback attempted to the original caller for follow up information. There was no answer at the clinic and no way to leave a message. 8/31/2010 Callback attempted to the original caller. A message was left requesting follow up information. 9/2/2010 Original veterinarian calling back with follow-up. It has been determined that all dogs had contracted parvovirus. Six of the dogs lived, and three died. No complications reported related to the improper use of he pesticide on these dogs.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici