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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-6043

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 666159

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience Inc.

Adresse: #200, 160 Quarry Park Blvd SE

Ville: Calgary

État: AB

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2C 3G3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

22-JUL-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: TEXAS

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 432-763

Nom du produit: Suspend SC

  • Matière active
    • DELTAMETHRIN
      • Garantie/concentration 4.75 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Pomeranian

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

4

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

6.00

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Vomit
  • General
    • Symptôme - Mort
    • Symptôme - Lethargie

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Oui

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

3

Hour(s) / Heure(s)

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser Defined point of exposure not evident or witnessed. Exposure based on speculation.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

7/22/2010 Caller reports that product was sprayed along baseboards in the home on 6/19/2010 by pest control officer. Caller's dog started licking the baseboards on 7/3/2010, and developed vomiting and lethargy later in the day. The dog was taken to the veterinarian the next day, and died suddenly at the clinic. No official cause of death was provided and no necropsy was performed. Caller got two new puppies on 7/12/2010. The puppies began chewing on the baseboards yesterday, and developed vomiting and sores in their mouths today. The puppies are at the veterinarian now. 7/27/2010 Both puppies are better and doing well. Both dogs were given a medication to help recoat the lining of their stomachs. DVM does NOT believe the dogs' sxs were product related. They suspect the dogs got into a plant outside the owner's home.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Yorkshire Terrier (Yorkie)

4. Nombre d'animaux touchés

2

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.21

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

2.00

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - rritation de la bouche
    • Specify - Oral mucosal lesions
    • Symptôme - Vomit

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Oui

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

1

Day(s) / Jour(s)

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser Defined point of exposure not evident or witnessed. Exposure based on speculation.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

7/22/2010 Caller reports that product was sprayed along baseboards in the home on 6/19/2010 by pest control officer. Caller's dog started licking the baseboards on 7/3/2010, and developed vomiting and lethargy later in the day. The dog was taken to the veterinarian the next day, and died suddenly at the clinic. No official cause of death was provided and no necropsy was performed. Caller got two new puppies on 7/12/2010. The puppies began chewing on the baseboards yesterday, and developed vomiting and sores in their mouths today. The puppies are at the veterinarian now. 7/27/2010 Callback to the original caller for follow up. Both puppies are better and doing well. Both dogs were given a medication to help recoat the lining of their stomachs. DVM does NOT believe the dogs' sxs were product related. They suspect the dogs got into a plant outside the owner's home.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici