Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-6004

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case #: 1-24508235

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Scotts Canada Ltd.

Adresse: 2000 Argentia Road, Plaza 5, Suite 101

Ville: Mississauga

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: L5N2R7

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

23-OCT-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

21-OCT-10

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 22027      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Home Defense Max No-Pest Insecticidal Strip

• Matière active
  • DICHLORVOS PLUS RELATED ACTIVE COMPOUNDS

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• General
  • Symptôme - Fatigue

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Temps écoulé entre l'application et l'exposition (contact) .5

Day(s) / Jour(s)

Quelle était l'activité? Application site is a residence/dwelling. Re-entry into the home.

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-24508235- The reporter indicates potential exposure of both herself and a tenant to an insecticide containing the active ingredient dichlorvos. The caller reports she had her home fumigated two days prior to the initial contact with the registrant. The home was treated by a commercial pest control operator. It was stated the PCO used an unknown ¿¿¿bed bug product? and cut up the registrant¿¿¿s product into strips and placed the cut up pieces among clothing in the household. The registrant¿¿¿s product is an insecticidal strip labeled for use in unoccupied areas. The product is not labeled for use in homes except in attics, crawl spaces and sheds occupied for less than four hours daily. The caller indicated an aroma could be detected on re-entry. The day after re-entry the reporter (Sub-form II, #1) noted dizziness and shortness of breath, the reporter stated her tenant (Sub-form II, #2) indicated fatigue. The reporter was advised to minimize contact by ventilating and removing the product from the household. The caller was advised the symptoms seen should be self-limiting once fresh air is assured. As described, respiratory irritation would be the limit of expected symptoms. The caller was advised to seek medical attention is the symptoms persisted or worsened. The reported did not respond to follow up attempts. No further information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Étourdissement

• Système respiratoire
  • Symptôme - Respiration faible

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Temps écoulé entre l'application et l'exposition (contact) .5

Day(s) / Jour(s)

Quelle était l'activité? Application site is a residence/dwelling. Re-entry into the home.

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-24508235- The reporter indicates potential exposure of both herself and a tenant to an insecticide containing the active ingredient dichlorvos. The caller reports she had her home fumigated two days prior to the initial contact with the registrant. The home was treated by a commercial pest control operator. It was stated the PCO used an unknown ¿¿¿bed bug product? and cut up the registrant¿¿¿s product into strips and placed the cut up pieces among clothing in the household. The registrant¿¿¿s product is an insecticidal strip labeled for use in unoccupied areas. The product is not labeled for use in homes except in attics, crawl spaces and sheds occupied for less than four hours daily. The caller indicated an aroma could be detected on re-entry. The day after re-entry the reporter (Sub-form II, #1) noted dizziness and shortness of breath, the reporter stated her tenant (Sub-form II, #2) indicated fatigue. The reporter was advised to minimize contact by ventilating and removing the product from the household. The caller was advised the symptoms seen should be self-limiting once fresh air is assured. As described, respiratory irritation would be the limit of expected symptoms. The caller was advised to seek medical attention is the symptoms persisted or worsened. The reported did not respond to follow up attempts. No further information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.