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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-5936

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 542818

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): S.C. Johnson and Son, Limited

Adresse: 1 Webster Street

Ville: Brantford

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: N3T 5R1

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

04-OCT-09

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: NOVA SCOTIA

6. Date de la première observation de l'incident.

02-OCT-09

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 24899      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Raid Ant, Roach and Earwig Bug Killer 16 Aerosol Canada 350 g

  • Matière active
    • PERMETHRIN
    • PIPERONYL BUTOXIDE
    • PYRETHRINS

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Pomeranian

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

2

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

6.00

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Oeil
    • Symptôme - Larmoiement
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Anorexie
    • Symptôme - Vomit
  • General
    • Symptôme - Lethargie

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser No known direct contact with treated surface occurred.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

10/4/2009 Caller sprayed the product in the house on her bed two days ago. The product was allowed to dry before the dog was allowed in the area. The dog developed vomiting, anorexia, lacrimation, and lethargy 24 hours later. There was no known exposure to the product. Dog was not seen licking or lying on treated surfaces. 11/1/2009 Callback attempted to the original caller. A message was left requesting follow up information. 11/13/2009 Callback attempted to the original caller. There was no answer and no way to leave a message.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews. The product use history is extremely vague and lacks any description of a known or defined point of direct exposure to this product. Even had casual or incidental contact with dried pesticide residue occurred , the type of illness as reported in this dog would not be expected, especially given that many canine flea adulticides that are applied directly to the animals contain pyrethrin and/or permethrin at much higher concentrations than that used in this product and do not typically cause illness. Secondly, the differential diagnosis for the development of lethargy and vomiting in a dog is diverse and must include many potential etiologies.