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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-5468

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 4464325

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Sure-Gro Inc.

Adresse: 150 Savannah Oaks Dr.

Ville: Brantford

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N3V 1E7

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

11-AUG-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ALBERTA

6. Date de la première observation de l'incident.

18-JUL-10

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 14058      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Wilson Mouse Treat

  • Matière active
    • CHLOROPHACINONE

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Unknown / Inconnu

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

unknown

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

West Highland Terrier

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

13

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

12

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Diarrhée
  • General
    • Symptôme - Lethargie
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Selles sanguinolentes
    • Symptôme - Anorexie
    • Specify - Inappetence
  • General
    • Symptôme - Adipsie

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Accidental ingestion/Ingestion accident.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Owner says they pick the bait up whenever the dog is around and there doesn't seem to be any missing. Today dog has been lethargic and is not eating or drinking. Owner found a pink colored diarrhea in the yard that had mucus in it. She is not sure if this could be related. The owner was advised that the bait is an anticoagulant rodenticides which can cause internal hemorrhage 3-7 days post ingestion. With early ingestion, decontamination. After decontamination, Can either monitor PT at baseline, 48 and 72 hours or start K1 at 3-5 mg/kg for 21-30 days, followed by a PT 48-72 hours after the last dose. Trigger dosage of concern is 0.02 mg/kg Owners do not feel that dog could have had access, but dog's coagulation ability should be checked. ER vet called later that day to find out what generation of rodenticide this is. Second generation active. Couple days later the owner called back and left an update that her vet had started her Westie on 3 days of K1 therapy and that the dog was doing great.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified.