Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-5415

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 100120542

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Monsanto Canada Inc.

Adresse: 180 Kent Street, Suite 810

Ville: Ottawa

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: K1P 0B6

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

15-OCT-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: MINNESOTA

6. Date de la première observation de l'incident.

20-AUG-10

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 71995-25

Nom du produit: Roundup Weed and Grass Killer Super Concentrate

• Matière active
  • GLYPHOSATE (PRESENT AS ISOPROPYLAMINE SALT OR ETHANOLAMINE SALT)
    • Garantie/concentration 50 %

---

7. b) Type de formulation.

Autre (préciser)

Concentrate

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Other / Autre

Specify Type: field/pasture

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Autre

2.Type d'animal touché

Sheep / Mouton

3. Race

unknown

4. Nombre d'animaux touchés

4

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Signalment Age unknown Unknown weighing unknown amount. Agent Exposure Roundup Weed and Grass Killer Super Concentrate (observed agent id) Possible exposure occurred on Aug 20, 2010 at 12:00 PM CDT (possible ). Exposure involved unknown amount orally. The exposure was accidental, and occurred at animal owner field/pasture. [Note : Someone who works for the caller sprayed some thistles in the pasture on either 8-19 or 8-20. The concentration is probably on the high end of the label directions, although this is unknown. The last time anyone had actually counted the 6 sheep was sometime around the first of August. The owner comes weekly to give a mineral supplement and fresh water (?) but doesn't count them. On 9-11, someone was getting ready to mow the pasture, and told the caller there was a dead sheep. The sheep had an odor, and was infested with maggots so date of death was probably 2-3 days earlier. The caller had to leave and did not count the remaining sheep. When caller got back, found 3 other carcasses--2 of which only had a rib cage remaining. Unknown date of death. Owner is sure no coyotes, etc could get in pasture. He assumes the owner picked up the 2 live sheep. Unknown if they are healthy. There was no necropsy and tissue is in very poor condition (for the one found intact on 9-11). Advised to have a DVM examine the live sheep. Caller is not interested in this. Caller's phone rang and he hung up. Did not get a case number or fu phone #. (by [initial] on Sep 14, 2010 at 12:59 PM)] Because the amount was unknown consistent, the patient was considered to be at unknown risk of developing clinical signs. If signs develop, there is low risk that those signs will be life-threatening. [Note : Glyphosate is an amino acid inhibitor that affects the shikimic pathway in plants. Mammals do not have this pathway. Glyphosate is considered practically non-toxic via dermal and oral routes. However, the formulation frequently includes surfactants that can be irritating. Most yard use products will cause no more than mild self-limiting GI upset. (by [initial] on Sep 14, 2010 at 12:59 PM)] Clinical Status Death (4) {General Disorders} [Note : The dead sheep was discovered on 9-11, but the actual date of death is earlier. It is not known if any clinical signs preceeded death. (by [initial] on Sep 14, 2010 at 12:59 PM)] Permanent: Sep 11, 2010 at 12:00 PM CDT Status: Death Potential Cause Roundup Weed and Grass Killer Super Concentrate Because the time course was poorly consistent, the amount was unknown consistent, and the findings were poorly consistent, this substance was considered to have doubtful likelihood of causing the clinical situation.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Two other sheep were mentioned in this report, however they did not die.