Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-5387

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1-23991627

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Hartz Canada, Inc.

Adresse: 1125 Talbot Street

Ville: St. Thomas

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: N5P 3W7

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

02-SEP-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: SASKATCHEWAN

6. Date de la première observation de l'incident.

24-AUG-10

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 26491      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: HARTZ ULTRAGUARD ONE SPOT TREATMENT FOR CATS KITTENS

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Cat owner, emailed Hartz on 08/24/2010 regarding the adverse reaction . The caller says the animal has now passed away and the treating DVM would like to speak to somebody regarding this. VET stated he was contacted by the owner because the cat was having some open mouth breathing. He saw the cat in his clinic and he was in severe respiratory distress. The cat had purple gums, crackles and wheezes heard throughout the lungs. He gave the animal desoximetasone and an antihistamine per IV and provided supplemental : oxygen. No improvement was seen so the owner opted to euthanize the animal. This was 9 days ago (08/24/2010) and the cat has since been cremated. The caller was wondering if fatal pulmonary edema has ever been reported before; he also wanted to know what type of symptoms could be expected. The caller says the cat was a healthy 3-year old 16# animal and he does not believe any other products were used on the cat. The owner stated symptoms began 3 hours after applying, and the owner did bath the cat when he started to show symptoms.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

N/A

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

3

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

16

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

>2 hrs <=8 hrs / >2 h <=8 h

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Respiration par la bouche
  • Specify - open mouth breathing

• General
  • Symptôme -
  • Specify - purple mucuous membranes

• Système respiratoire
  • Symptôme - Respiration sifflante
  • Symptôme - Sons anormaux des poumons
  • Specify - Crackles, shortness of breath
  • Symptôme - oedème pulmonaire
  • Specify - pulmonary edema
  • Symptôme - Détresse respiratoire
  • Specify - severe respiratory distress

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Euthanised / Euthanasie

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici