Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-5260

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: SC692734

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Dow AgroSciences Canada Inc.

Adresse: 450-1st Street SW, Suite 2100

Ville: Calgary

État: AB

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2P 5H1

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

15-SEP-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: OKLAHOMA

6. Date de la première observation de l'incident.

15-JUN-10

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 62719-182

Nom du produit: Grazon P+D Herbicide

• Matière active
  • 2,4-D (PRESENT AS AMINE SALTS : DIMETHYLAMINE SALT, DIETHANOLAMINE SALT, OR OTHER AMINE SALTS)
    • Garantie/concentration 39.6 %
  • PICLORAM (PRESENT AS AMINE SALTS)
    • Garantie/concentration 10.2 %

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 62719-182

Nom du produit: Remedy Ultra Herbicide

• Matière active
  • TRICLOPYR
    • Garantie/concentration 60.45 %

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7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Agricultural-Outdoor/Agricole-extérieur

Specify Type: Unknown

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >64 yrs / > 64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Sang
  • Symptôme - Anémie
  • Symptôme - Leucoytose
  • Symptôme - Thrombocytopénie

• General
  • Symptôme - Cancer
  • Specify - Cancer NOS

• Système respiratoire
  • Symptôme - Pneumonie
  • Specify - Pneumonia

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>2 mos and <=6mos />2 mois et <=6mois

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

45

Day(s) / Jour(s)

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

9/15/2010 1:37:46 PM Caller states that he sprayed about 800 acres with Grazon 05/18/2010 and he was hospitalized with chemical pneumonia and thrombocytopenia from 05/19/2010 until 07/01/2010. He is unable to recount any specific instance of exposure or spray drift. He was not wearing personal protective equipment. He assumes the exposure somehow occurred by virtue of his being the applicator. He had a bone marrow test done in July 2010. Caller was diagnosed with myleodysplasia syndrome that caller states is turning into Leukemia. The doctor's have not indicated that the Grazon was the cause of his cancer. Caller relayed that in addition to the Grazon, he used Remedy Ultra and 2,4-D while spraying. The spraying was done for a neighbor. He is not a licensed applicator and he did not use personal protective equipment while spraying. He was just able to find out what he sprayed with yesterday and he is calling to report this incident. He has declined chemotherapy at this time.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews. When considering the body of regulatory data as well as the weight of scientific peer reviewed evidence involving the contents of this pesticide, any relationship between the single acute use of this product and the development of cancer/neoplasia is inconceivable and lacks any biological plausibility. First, the ingredients are not known to be carcinogenic at application concentrations following a single application, but more importantly, the type of physiological abnormality described with regard to this patient's diagnosed disease is chronic in its development where several months to years are required before overt clinical signs and symptoms become manifest.