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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-5184

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case #: 1-22938921

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Crop Protection

Adresse: 410 Swing Road

Ville: Greensboro

État: North Carolina

Pays: USA

Code postal /Zip: 27419

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: CALIFORNIA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 100-1218

Nom du produit: Demon MAX

• Matière active
  • CYPERMETHRIN
    • Garantie/concentration 25.3 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

unknown

4. Nombre d'animaux touchés

3

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-229389921-The reporter, a veterinarian, calls to indicate possible exposure of three patients to an insecticide containing the active ingredient Cypermethrin. The reporter indicates three patients of his have died recently. The animals were all dogs. One animal was a Shih-Tzu; the others unspecified breed, weight or age. He did indicate all may have died of ¿¿¿old age¿¿¿ and had numerous concurrent medical conditions (unspecified). The caller did not indicate any signs that may have preceded the deaths, any care that might have been given, or diagnostics that may have been offered. He was unable to specify when two of the animals had died (he indicated ¿¿¿the last while¿¿¿), but did indicate the Shih-Tzu dog had died 05/28/10. No necropsy was performed. The caller stated no exposure was observed but the pet¿¿¿s owner had stated a pest control operator had applied the product in her home in the recent past (unspecified date, unspecified application technique). The caller was informed the product carried a wide margin of safety and a low level of toxicity. Ingestions of small quantities of this product are unlikely to result in significant problems but if enough is ingested minor GI upset may result. No systemic effects including the deaths described would be expected under normal use circumstances. No further information is available.

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Initial contact was by a vet who was merely conducting due diligence. It is highly unlikely that the pesticide was involved in the death of these animals. There was no evidence of direct exposure and no symptoms which could be related to cypermethrin.