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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-4993

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case # 1-23886859

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

23-AUG-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: NEW JERSEY

6. Date de la première observation de l'incident.

19-AUG-10

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-78

Nom du produit: Advanced Care 2 in 1 Flea Tick Powder for Dogs

  • Matière active
    • TETRACHLORVINPHOS
      • Garantie/concentration 3.3 %

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-78

Nom du produit: 2 in 1 Flea Tick Powder for Cats

  • Matière active
    • TETRACHLORVINPHOS
      • Garantie/concentration 3.3 %

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-22

Nom du produit: UltraGuard Rid Flea Dog Shampoo Refreshing Fresh Citrus

  • Matière active
    • N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
      • Garantie/concentration .149 %
    • PIPERONYL BUTOXIDE
      • Garantie/concentration .089 %
    • PYRETHRINS
      • Garantie/concentration .045 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Poudre

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Persian

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

15

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme - Vocalisation
    • Symptôme - Hyperactivité
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Anorexie
  • General
    • Symptôme - Lethargie
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-23886859- The reporter, a pet owner, indicates exposure of his animals to multiple insecticidal products. Two containing the active ingredient tetrachlorvinphos, one containing pyrethrins, piperonyl butoxide, and N-octyl bicycloheptene dicarboximide. The last product the caller could not accurately identify. The caller indicated he applied a topical flea and tick powder (tetrachlorvinphos containing product) and an un identified flea and tick spray to his twelve year fifteen pound male Persian cat (Sub-form III, #1) approximately one week prior to the initial contact with the registrant. The caller reports four days prior to the initial contact with the registrant the animal began vocalizing, became hyperactive, refused food, became lethargic and died two days prior to the initial call placed to the registrant. The caller did not seek veterinary assistance at any point during the reported illness. The caller was advised that the product identified was not expected to yield the described signs when used according to the label. The caller was advised of registrant supported necropsy to determine cause of death. This product is not labeled for cats older than ten years of age. The caller was advised using multiple overlapping products of a single class may increase the likelihood of side effects. The caller also indicated he had applied the product containing pyrethrins, piperonyl butoxide, and N-octyl bicycloheptene dicarboximide (a flea and tick shampoo) and a tetrachlorvinphos spray to his fifty pound twelve year mixed breed dog within two weeks of his initial contact with the registrant. The reporter indicated his animal had begun to twitch at some unspecified point after application. The caller had stated he could not tell if the animal was experiencing muscle tremors or pruritis. The caller was advised to wash his animal with a noninsecticidal shampoo and seek veterinary assistance if the signs persist or worsen. The caller was advised using multiple overlapping products of a single class may increase the likelihood of side effects. No further information is available.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

mixed breed

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

12

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

50

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Tremblements musculaires

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-23886859- The reporter, a pet owner, indicates exposure of his animals to multiple insecticidal products. Two containing the active ingredient tetrachlorvinphos, one containing pyrethrins, piperonyl butoxide, and N-octyl bicycloheptene dicarboximide. The last product the caller could not accurately identify. The caller indicated he applied a topical flea and tick powder (tetrachlorvinphos containing product) and an un identified flea and tick spray to his twelve year fifteen pound male Persian cat (Sub-form III, #1) approximately one week prior to the initial contact with the registrant. The caller reports four days prior to the initial contact with the registrant the animal began vocalizing, became hyperactive, refused food, became lethargic and died two days prior to the initial call placed to the registrant. The caller did not seek veterinary assistance at any point during the reported illness. The caller was advised that the product identified was not expected to yield the described signs when used according to the label. The caller was advised of registrant supported necropsy to determine cause of death. This product is not labeled for cats older than ten years of age. The caller was advised using multiple overlapping products of a single class may increase the likelihood of side effects. The caller also indicated he had applied the product containing pyrethrins, piperonyl butoxide, and N-octyl bicycloheptene dicarboximide (a flea and tick shampoo) and a tetrachlorvinphos spray to his fifty pound twelve year mixed breed dog within two weeks of his initial contact with the registrant. The reporter indicated his animal had begun to twitch at some unspecified point after application. The caller had stated he could not tell if the animal was experiencing muscle tremors or pruritis. The caller was advised to wash his animal with a noninsecticidal shampoo and seek veterinary assistance if the signs persist or worsen. The caller was advised using multiple overlapping products of a single class may increase the likelihood of side effects. No further information is available.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici