Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-4986

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR case #1-23844045

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

18-AUG-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: ILLINOIS

6. Date de la première observation de l'incident.

13-AUG-10

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-22

Nom du produit: InControl Flea Tick Shampoo for Dogs Puppies Fresh Citrus

• Matière active
  • N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
    • Garantie/concentration .149 %
  • PIPERONYL BUTOXIDE
    • Garantie/concentration .089 %
  • PYRETHRINS
    • Garantie/concentration .045 %

---

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

York shire Terrier

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.29

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

2

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Anorexie

• General
  • Symptôme - Lethargie
  • Symptôme - Mort
  • Symptôme - Adipsie

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-23844045- The reporter, a pet owner, indicates her animal had been exposed to an insecticide containing the active ingredients pyrethrins, Piperonyl Butoxide, and N-Octyl Bicycloheptene Dicarboximide. The caller reports she bathed her two dogs with the product five days prior to the initial contact with the registrant. She indicated her fourteen week two pound male Yorkshire Terrier dog (Sub-form III, #1) refused food and water later the same afternoon following. Refusal of food and water persisted through the evening. The caller also commented the animal was lethargic. The animal was found dead in the morning. The caller indicated her fifteen week fourteen pound female Rottweiler dog (Sub form III, #2) similarly refused food and water the afternoon following application. Refusal of food and water persisted through the evening. The caller commented the animal developed lethargy and vomiting at some unspecified point and the next morning developed ataxia and diarrhea. The signs persisted through the weekend until the animal was brought to the veterinarian Monday (three days following application, two days prior to initial contact with the registrant). The animal had a Parvo virus test performed which was negative and was placed on intravenous fluids due to noted dehydration. The animal died the next day. The caller was advised the signs and outcome were inconsistent with use of this product according to the label. The caller was advised of the exceedingly low concentration of the well tolerated active ingredients. The caller was advised of registrant supported necropsy to assist in determining cause of death. The animals had already been buried. No further information is available

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Rottweiler

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.3

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

14

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Anorexie
  • Symptôme - Vomit
  • Symptôme - Diarrhée

• General
  • Symptôme - Lethargie
  • Symptôme - Déshydratation
  • Symptôme - Mort
  • Symptôme - Adipsie

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Ataxie

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-23844045- The reporter, a pet owner, indicates her animal had been exposed to an insecticide containing the active ingredients pyrethrins, Piperonyl Butoxide, and N-Octyl Bicycloheptene Dicarboximide. The caller reports she bathed her two dogs with the product five days prior to the initial contact with the registrant. She indicated her fourteen week two pound male Yorkshire Terrier dog (Sub-form III, #1) refused food and water later the same afternoon following. Refusal of food and water persisted through the evening. The caller also commented the animal was lethargic. The animal was found dead in the morning. The caller indicated her fifteen week fourteen pound female Rottweiler dog (Sub form III, #2) similarly refused food and water the afternoon following application. Refusal of food and water persisted through the evening. The caller commented the animal developed lethargy and vomiting at some unspecified point and the next morning developed ataxia and diarrhea. The signs persisted through the weekend until the animal was brought to the veterinarian Monday (three days following application, two days prior to initial contact with the registrant). The animal had a Parvo virus test performed which was negative and was placed on intravenous fluids due to noted dehydration. The animal died the next day. The caller was advised the signs and outcome were inconsistent with use of this product according to the label. The caller was advised of the exceedingly low concentration of the well tolerated active ingredients. The caller was advised of registrant supported necropsy to assist in determining cause of death. The animals had already been buried. No further information is available

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici