Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-4983

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case # 1-23733131

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

09-AUG-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: NEW YORK

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-147

Nom du produit: Control One Spot Flea Tick Treatment for Cats

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE
    • Garantie/concentration 2.9 %

---

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

unknown

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

4

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-23733131- The reporter, a pet owner, calls to indicate her animals have been exposed to an insecticide containing the active ingredient methoprene. The caller indicated she had applied the product, a topical flea drop, to her two cats three days prior to the initial contact with the registrant. The caller reported she had seen some vomit in the house following application but was unclear which animal had vomited and when it had occurred. She indicated she had awaken the morning of the initial contact with the registrant and found her four year male cat (Sub-form III, #1) dead. Her second animal, a seventeen year female (Sub-form III, #2), was reported to be lethargic at the point of the initial contact with the registrant. The caller was advised to seek prompt veterinary care and advised of registrant supported necropsy to assist in determining the cause of death of the deceased animal. On routine call back the pet owner indicated she had brought the older animal to the veterinarian where it was being given additional fluid (subcutaneous) beyond what was typically given for a pre-existing renal disorder not mentioned at the initial contact with the registrant. She reported the animal was improved but its appetite was diminished. A spontaneous call was received from the University of Illinois seven days following the initial contact with the registrant. The pathologist indicated blunt trauma (liver fractures with hemmorrhage) was determined to be the cause of death of the four year animal. The preliminary (gross) pathology report was available at the time of submission of this incident report. Findings revealed: severe mutifocal to coalescing hepatic fractures whit hemorrhage and fibrin deposit, hemoabdomen, severe flea infestation, and moderate pulmonary congestion. No further information is available.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

unknown

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

17

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Lethargie

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Anorexie
  • Symptôme - Vomit

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Recvrd resid.effects/Rétabli séquelles

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-23733131- The reporter, a pet owner, calls to indicate her animals have been exposed to an insecticide containing the active ingredient methoprene. The caller indicated she had applied the product, a topical flea drop, to her two cats three days prior to the initial contact with the registrant. The caller reported she had seen some vomit in the house following application but was unclear which animal had vomited and when it had occurred. She indicated she had awaken the morning of the initial contact with the registrant and found her four year male cat (Sub-form III, #1) dead. Her second animal, a seventeen year female (Sub-form III, #2), was reported to be lethargic at the point of the initial contact with the registrant. The caller was advised to seek prompt veterinary care and advised of registrant supported necropsy to assist in determining the cause of death of the deceased animal. On routine call back the pet owner indicated she had brought the older animal to the veterinarian where it was being given additional fluid (subcutaneous) beyond what was typically given for a pre-existing renal disorder not mentioned at the initial contact with the registrant. She reported the animal was improved but its appetite was diminished. A spontaneous call was received from the University of Illinois seven days following the initial contact with the registrant. The pathologist indicated blunt trauma (liver fractures with hemmorrhage) was determined to be the cause of death of the four year animal. The preliminary (gross) pathology report was available at the time of submission of this incident report. Findings revealed: severe mutifocal to coalescing hepatic fractures whit hemorrhage and fibrin deposit, hemoabdomen, severe flea infestation, and moderate pulmonary congestion. No further information is available.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici