Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-4953

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2008-3668

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Agrium Advanced Technologies RP Inc.

Adresse: 10 Craig Street

Ville: Brantford

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: N3R 7J1

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

13-AUG-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: QUEBEC

6. Date de la première observation de l'incident.

25-SEP-08

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 19480      ARLA No de la demande d'homologation 2008-3668      EPA No d'homologation.

Nom du produit: PRO Boradust Insecticide Dust

• Matière active
  • BORACIC ACID (BORIC ACID)

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Applied to ceiling of balcony by an exterminator for control of bees by a wand applicator

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

domestic short hair

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

4

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

5

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Mort
  • Specify - no symptoms on cat, it was found dead.

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Accidental ingestion/Ingestion accident.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

As per (name) at PMRA email to (name) at Agrium Advanced Technologies dated August 13, 2010 - My 4 year old cat went out the day the exterminator came (Saturday), I never even thought of the bees or wasps nest up in the ceiling posing a threat to her. I saw her that evening at 8:00 when I was going out for dinner. I wanted her to come in but she didn't want to and went over to the tree to sharpen her claws. That was the last I saw of her. Despite my efforts to look for her in the neighbourhood the next day since she hadn't come home, I didn't find her. That Monday morning I got a phone call from my vet's office. A man had called them since he found her and she was wearing her tags with their number on it. She was dead. I contacted the man to make arrangements to pick her up that evening when it was convenient for him. I talked to him and his wife. He said they were backing out of the driveway Sunday morning and that's when he saw her. He checked her at that time; she was dead and already stiff. I had asked him if she looked like she had been hit by a car or something, he said he didn't think so and that she looked fine, there was no blood on her. When I returned from burying her, I noticed white powder all over my balcony floor. I believe without a doubt that it was the ingestion of boric acid that killed her. She was very small, at most 5 lbs in weight and often groomed herself like a normal cat. I¿ve since contacted [NAME] to ask them to warn their clients about this danger, Nugro (the manufacturer of Boradust), and will be contacting M.A.P.A.Q. in Quebec to find out how to make it mandatory for these companies to hand out leaflets explaining possible dangers to pets.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Vet's office called owner to notify her of cat's death found by neighbour.