Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2010-4946
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 100120640
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Farnam Companies, Inc.
Adresse: 301 W. Osborn Road
Ville: Phoenix
État: Arizona
Pays: USA
Code postal /Zip: 85013
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
14-SEP-10
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: CALIFORNIA
6. Date de la première observation de l'incident.
12-SEP-10
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 270-150
Nom du produit: Repel-XP Emulsifiable Fly Spray
- Matière active
- PIPERONYL BUTOXIDE
- Garantie/concentration 1 %
- PYRETHRINS
- Garantie/concentration .4 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
On September 10, 2010 the owner sprayed the product onto the donkey's legs. The owner also applied another bug block product onto the donkey's legs that same day.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Oui
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Other / Autre
préciser Donkey
3. Race
Domestic Donkey
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
17
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
250
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
Orale
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Gorge irritée
- Specify - Esophageal Ulcers
- Symptôme - Anorexie
- General
- Symptôme - Lethargie
- Symptôme - Mort
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Inconnu
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
On September 12, 2010 the donkey developed esophageal ulcers, anorexia, and lethargy. On September the owner took the donkey to the veterinarian, where an endoscopy was performed. Later that day, the owner contacted the Animal Product Safety Service (APSS). The APSS veterinarian stated she would not expect any signs from a small oral exposure of the product. The APSS veterinarian recommended symptomatic care and calling back with questions.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici
The APSS veterinarian stated that the substance was not considered to be related to causing the clinical situation. A follow up was not performed, because additional information was not expected. On September 16, 2010 the owner called the APSS to update the case. The owner stated the attending veterinarian had prescribed ranitidine, omeprazole, and sucralfate. The owner stated that the donkey seemed to deteriorate after the sucralfate was given and the donkey died on September 15, 2010. The APSS veterinarian stated that it is very unlikely that a reaction from sucralfate caused the death. The owner also stated the attending veterinarian had performed a gross necropsy and a cause of death was undetermined.