Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-4904

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 100110123

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Monsanto Canada Inc.

Adresse: 180 Kent Street, Suite 810

Ville: Ottawa

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: K1P 0B6

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

15-SEP-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: CALIFORNIA

6. Date de la première observation de l'incident.

18-AUG-10

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 524-308

Nom du produit: Honcho Plus Herbicide

• Matière active
  • GLYPHOSATE (PRESENT AS ISOPROPYLAMINE SALT OR ETHANOLAMINE SALT)
    • Garantie/concentration 41 %

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7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Autre

2.Type d'animal touché

Bird - Poultry / Oiseau - Volaille

3. Race

Chicken

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.25

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Anorexie

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Signalment 3.0 mo intact female weighing unknown amount. Was in good health previously. Normal environment: indoors only. Agent Exposure Honcho Plus Herbicide (observed agent id) Evidence exposure occurred on Aug 18, 2010 at 04:00 PM CDT (not specific ). Exposure involved 0.0 Not App (not specific) orally. The exposure was non-medical use, and occurred at animal owner enclosure. The use was not labeled. [Note : Agent was sprayed on Monday by the husband. On Wednesday, the wife pulled some sprayed weeds (not realizing they had been sprayed) and fed them to her chickens. The dead chicken and the ill chicken were the first to arrive and ate more than the others. Friday morning one chicken seemed disoriented (possibly blind?). Saturday morning the chicken was droopy and lethargic. The owner took the chicken to her RDVM who gave the bird fluids and antibiotics. The owner declined offerred diagnostics. That chicken is still blind and listless. The second chicken ignored food Saturday night and died Sunday morning. The owner has 6 hens, a rooster, several babies which are all fine. (by PG on Aug 22, 2010 at 02:04 PM)] Because the amount was poorly consistent, the patient was considered to be at low risk of developing clinical signs. If signs develop, there is low risk that those signs will be life-threatening. [Note : Ingestion of small amounts of this agent is not expected to cause significant clinical signs. If the agent is still wet when licked up, dogs may experience a taste reaction or mild GI upset, most typically from the surfactants and other inactive ingredients. The glyphosate itself has a very wide margin of safety in mammals and is typically not a concern. The LD 50 in birds is 2500 mg/kg. It is considered virtually non-toxic in birds. (by PG on Aug 22, 2010 at 02:04 PM)] Potential Cause Honcho Plus Herbicide Because the time course was not consistent, the amount was poorly consistent, and the findings were not consistent, this substance was considered to have not related likelihood of causing the clinical situation.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

There were 14 plus or minus 2 animals involved in this case, however only one was reported to have died. Therefore only 1 animal is reported on in this incident report.