Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2010-4292
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 100111038
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Farnam Companies, Inc.
Adresse: 301 W. Osborn Road
Ville: Phoenix
État: Arizona
Pays: USA
Code postal /Zip: 85013
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
24-AUG-10
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: NEW MEXICO
6. Date de la première observation de l'incident.
20-AUG-10
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 270-304
Nom du produit: Equisect Fly Repellent for Horses ,Ponies, Dogs and Cats
- Matière active
- PYRETHRINS
- Garantie/concentration .1 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
On August 18, 2010 the owner applied an unknown amount of the product onto the dog's nose.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Non
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Akita
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
6
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
90
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
- Systèmes nerveux et musculaire
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Douleur à l'estomac
- Specify - Abdominal Pain
- General
- Symptôme - Vocalisation
- Specify - Growling
- Systèmes nerveux et musculaire
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Autre
- Specify - Impaction
- Symptôme - Autre
- Specify - Dark Feces
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Inconnu
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
On August 20, 2010 the owner noticed the dog was lethargic, had hypersalivation and was panting. On August 21, 2010 the owner found the dog recumbent and when the owner attempted to lift the dog, the dog growled as if his abdomen was in pain. The dog then collapsed, so the owner took him to the veterinarian where fluid therapy was started, but the dog died shortly after. The attending veterinarian then noticed the dog's rectum was impacted and the stool was very dark. On August 24, 2010 the owner contacted the Animal Product Safety Service (APSS). The APSS recommended a necropsy, but the body had been buried days ago.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici
A follow up was not performed, because additional information was not expected.