Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2010-3976
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 641150
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience Inc.
Adresse: #200, 160 Quarry Park Blvd SE
Ville: Calgary
État: AB
Pays: Canada
Code postal /Zip: T2C 3G3
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
02-JUN-10
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: OKLAHOMA
6. Date de la première observation de l'incident.
Inconnu
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 72155-80
Nom du produit: Home Pest plus Germ Killer Indoor + Outdoor Killer RTU (1 Gal)
- Matière active
- CYFLUTHRIN
- Garantie/concentration .05 %
- SODIUM O-PHENYLPHENATE
- Garantie/concentration .3 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Non
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Professionnel de la santé
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Mixed Breed
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
4
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
80.00
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Orale
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système cardiovasculaire
- Symptôme - Arythmie cardiaque
- Symptôme - Bradycardie
- Systèmes nerveux et musculaire
- Système respiratoire
- Symptôme - Cyanose
- Symptôme - Saignement du nez
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Oui
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
1
Day(s) / Jour(s)
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Accidental ingestion/Ingestion accident.
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
6/2/2010 Caller is a veterinarian treating a dog that presented with muscle rigidity, cyanosis, nose bleeding, and bradycardia. The dog was hooked up to an electrocardiogram, and no activity was detected. The dog was intubated and given epinephrine. The dog died during resuscitation attempts. The dog was alone in an open yard for six hours, and a gallon container of the product was found with bite marks in the bottle. The bottle was found empty but it is unknown if it had been empty prior to the dog having access to it. No necropsy was performed.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici