Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-3975

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 640831

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience Inc.

Adresse: #200, 160 Quarry Park Blvd SE

Ville: Calgary

État: AB

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2C 3G3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

02-JUN-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: OKLAHOMA

6. Date de la première observation de l'incident.

29-MAY-10

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 3125-506-72155

Nom du produit: Power Force Multi-Insect Granules 10 lb

• Matière active
  • CYFLUTHRIN
    • Garantie/concentration .1 %

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7. b) Type de formulation.

Granulé

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Mixed Breed Labrador

4. Nombre d'animaux touchés

4

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.15

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

10.00

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Diarrhée
  • Symptôme - Vomit

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

June 2, 2010 Owner reports that a 6 month old puppy schnauzer mix as well as four lab mixes 8 weeks of age began to develop vomiting and diarrhea about 3 days ago. Today, the schnauzer mix has developed seizures. The insecticide had been applied around the perimeter of the home and unspecified period of time ago, and the owner speculates that the puppies may have ingested some of the granules off the ground. The owner was instructed to immediately take the puppies to an animal hospital. Follow-up on June 27, 2010. Owner states that they did not take the puppies to an animal hospital because they could not afford veterinary care. All 5 puppies died within 24 hours of the initial call. The owner states that the 6 month old schnauzer mix was a stray that they had recently taken in. None of the puppies had ever received preventative veterinary care.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Mixed Breed Schnauzer

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.5

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

20.00

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Diarrhée
  • Symptôme - Vomit

• General
  • Symptôme - Mort

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Crise

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

June 2, 2010 Owner reports that a 6 month old puppy schnauzer mix as well as four lab mixes 8 weeks of age began to develop vomiting and diarrhea about 3 days ago. Today, the schnauzer mix has developed seizures. The insecticide had been applied around the perimeter of the home and unspecified period of time ago, and the owner speculates that the puppies may have ingested some of the granules off the ground. The owner was instructed to immediately take the puppies to an animal hospital. Follow-up on June 27, 2010. Owner states that they did not take the puppies to an animal hospital because they could not afford veterinary care. All 5 puppies died within 24 hours of the initial call. The owner states that the 6 month old schnauzer mix was a stray that they had recently taken in. None of the puppies had ever received preventative veterinary care.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici