Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-3964

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: x

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): x

Adresse: x

Ville: x

État: x

Pays: x

Code postal /Zip: X

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

24-AUG-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

11-JUN-10

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 24175      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: DRAGNET FT EMULSIFIABLE CONCENTRATE INSECTICIDE

• Matière active
  • PERMETHRIN

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

Specify Type: Apartment

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Spray for cockroaches, amount unknown. Apartment sprayed with Dragnet June 11.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Himalayan, pure breed

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Lethargie
  • Symptôme - Vocalisation

• Système respiratoire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - respiratory arrest

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Coma

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Euthanised / Euthanasie

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser Licking the areas where poison deposited suspected.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Owner and animal left the apartment for four hours, June 11 at 2:15 p.m. returned at 6:15 p.m. Cat started to display lethargy and strange vocalization right away. Upon consulting with Vet Emergency (and getting a quite apathetic response), owner took cat to balcony and symptoms seemed to soften. They continued. By midnight, they worsened and cat would fall trying to stand up. Taken to Vet Emergency, nobody was able to identify the poison then as it was a Friday night, very late. Poison Control was contacted, they wouldn't know either. Veterinarian diagnosed "stroke" and prescribed blood tests, IV hydration and sedatives. By 3 am the animal started to have respiratory arrests and went into coma. Veterinarian finally recommended and prescribed euthansia as the only solution. Query respiratory ways. Licking the areas where poison deposited suspected. Total time in environment exposed four hours, two hours in balcony.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Non applicable

19. Donner des renseignements additionnels ici