Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-3941

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR 1-21337951

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): HACCO, Inc.

Adresse: 110 Hopkins Drive

Ville: Randolph

État: Wisconsin

Pays: USA

Code postal /Zip: 53956

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

17-JAN-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: MISSOURI

6. Date de la première observation de l'incident.

16-JAN-10

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 61282-26

Nom du produit: Ramik Mini Bars All Weather Rat/Mouse Killer

• Matière active
  • DIPHACINONE (PRESENT IN FREE FORM OR AS SODIUM SALT)
    • Garantie/concentration .005 %

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7. b) Type de formulation.

Appât

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The product was placed inside a residence at an unknown time. The dog was started on calcium tablets and Rimadyl on 01/16/2010.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Yorkshire Terrier

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

5

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

4

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Apathie
  • Symptôme - Fièvre

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Faiblesse musculaire

• Système rénal
  • Symptôme - Sang dans les urines

• General
  • Symptôme - Mort

• Sang
  • Symptôme - Hémorragie
  • Specify - Blood from mouth after death

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser Unknown-possible accidental ingestion of pesticide

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-21337951: A reporter (dog owner) called on 01/17/2010 to report the possible exposure of her dog to a rodenticide containing the active ingredient Diphacinone. According to the reporter, the product was placed behind the refrigerator and stove inside the home on an unknown date and was not accessible to the dog. On 01/14/2010, the dog whelped 2 puppies. One puppy was healthy and doing well at the time of the report. The other puppy was very large and died shortly after birth. On 01/16/2010, the dog became listless and was taken to the veterinarian as the reporter thought she may have milk fever (hypocalcemia). The veterinarian determined that the dog had a fever, but the rest of the exam was normal. The dog was discharged with calcium tablets to be given every 30 minutes and Rimadyl for pain. The reporter gave the dog a dose of Rimadyl, but she vomited shortly thereafter. The Rimadyl was re-dosed and the dog was able to keep it down. Within 2-3 hours, the dog became more lethargic, was weak in the hind end, and urinated blood. The dog died at home that night. After death, blood came from the dog's mouth. The dog had been cremated at the time of the report. The reporter was advised that the toxic dose of product for her dog is 3.6 grams of bait and works by interfering with blood coagulation. Signs of toxicity include lethargy, difficulty breathing, anorexia, ataxia, or evidence of bleeding from anywhere on the body. The reporter was advised that fever is not consistent with rodenticide toxicity. The reporter was also advised that there can be other causes for coagulopathies. A recommendation was made to consider other causes for the signs given the dog's recent whelping and the presence of a fever, especially if the dog would not have been able to access the product. The reporter was advised that a necropsy may have been able to determine a cause of death. No further information was obtained.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-21337951: A reporter (dog owner) called on 01/17/2010 to report the possible exposure of her dog to a rodenticide containing the active ingredient Diphacinone. According to the reporter, the product was placed behind the refrigerator and stove inside the home on an unknown date and was not accessible to the dog. On 01/14/2010, the dog whelped 2 puppies. One puppy was healthy and doing well at the time of the report. The other puppy was very large and died shortly after birth. On 01/16/2010, the dog became listless and was taken to the veterinarian as the reporter thought she may have milk fever (hypocalcemia). The veterinarian determined that the dog had a fever, but the rest of the exam was normal. The dog was discharged with calcium tablets to be given every 30 minutes and Rimadyl for pain. The reporter gave the dog a dose of Rimadyl, but she vomited shortly thereafter. The Rimadyl was re-dosed and the dog was able to keep it down. Within 2-3 hours, the dog became more lethargic, was weak in the hind end, and urinated blood. The dog died at home that night. After death, blood came from the dog's mouth. The dog had been cremated at the time of the report. The reporter was advised that the toxic dose of product for her dog is 3.6 grams of bait and works by interfering with blood coagulation. Signs of toxicity include lethargy, difficulty breathing, anorexia, ataxia, or evidence of bleeding from anywhere on the body. The reporter was advised that fever is not consistent with rodenticide toxicity. The reporter was also advised that there can be other causes for coagulopathies. A recommendation was made to consider other causes for the signs given the dog's recent whelping and the presence of a fever, especially if the dog would not have been able to access the product. The reporter was advised that a necropsy may have been able to determine a cause of death. No further information was obtained.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici