Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-3901

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case #1-23475110

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

16-JUL-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: KANSAS

6. Date de la première observation de l'incident.

15-JUL-10

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-147

Nom du produit: Control One Spot Flea Egg Larvae Treatment for Cats

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE
    • Garantie/concentration 2.9 %

---

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

domestic shorthair

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

1

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

5

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

>8 hrs <= 24 hrs / >8 h <= 24 h

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Salivation excessive

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Crise

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-23475110- The reporter, a pet owner, indicates her animals were exposed to and insecticide containing the active ingredient methoprene. The pet owner indicates she applied the product to seven cats the day prior to the initial contact with the registrant. The first animal, a one year female five pound cat (Subform III, #1) developed excessive salivation and seizures within 3-4 hours of application. The owner washed the animal but did not bring it to the veterinarian. The animal was reported to have died in the night. The pet owner indicates two additional animals, five month two pound domestic shorthair cats (Subform III, #2), were found outdoors the day of the initial contact with the registrant seizing. The owner reports she is unsure about the onset of the sign. The remainder of the animals have developed no signs. The pet owner was told the active ingredient in the product, methoprene, is present in very low concentration and would not be precipitate the signs seen. Despite the inconsistency of the signs seen with exposure, the pet owner was advised to wash the animals with a non insecticidal shampoo and seek prompt veterinary care for the animals that are ill. The pet owner was informed of a registrant supported necropsy program. On routine call back the pet owner reported the ill animals were brought to the veterinarian and remain there. She did not specify treatments provided but indicated one of the animals was still "walking funny". According to pet owner the veterinarian implicated the product in the animal's illness. It is unclear how that determination was made. No further information is available.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

domestic shorthair

4. Nombre d'animaux touchés

2

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.4

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

5

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Crise
  • Symptôme - Ataxie

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Oui

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

Inconnu

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-23475110- The reporter, a pet owner, indicates her animals were exposed to and insecticide containing the active ingredient methoprene. The pet owner indicates she applied the product to seven cats the day prior to the initial contact with the registrant. The first animal, a one year female five pound cat (Subform III, #1) developed excessive salivation and seizures within 3-4 hours of application. The owner washed the animal but did not bring it to the veterinarian. The animal was reported to have died in the night. The pet owner indicates two additional animals, five month two pound domestic shorthair cats (Subform III, #2), were found outdoors the day of the initial contact with the registrant seizing. The owner reports she is unsure about the onset of the sign. The remainder of the animals have developed no signs. The pet owner was told the active ingredient in the product, methoprene, is present in very low concentration and would not be precipitate the signs seen. Despite the inconsistency of the signs seen with exposure, the pet owner was advised to wash the animals with a non insecticidal shampoo and seek prompt veterinary care for the animals that are ill. The pet owner was informed of a registrant supported necropsy program. On routine call back the pet owner reported the ill animals were brought to the veterinarian and remain there. She did not specify treatments provided but indicated one of the animals was still "walking funny". According to pet owner the veterinarian implicated the product in the animal's illness. It is unclear how that determination was made. No further information is available.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici