Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-3835

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 657688

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Dow AgroSciences Canada Inc.

Adresse: 450-1st Street SW, Suite 2100

Ville: Calgary

État: AB

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2P 5H1

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

13-AUG-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: IDAHO

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 62719-86

Nom du produit: Curtail M Herbicide

• Matière active
  • CLOPYRALID
    • Garantie/concentration 5 %
  • MCPA (PRESENT AS ESTERS)
    • Garantie/concentration 43.4 %

---

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Professionnel de la santé

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Arythmie cardiaque
  • Symptôme - Bradycardie

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Diarrhée
  • Symptôme - Vomit

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Ataxie
  • Symptôme - Faiblesse musculaire

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

7/5/2010 Caller is a physician treating a patient who applied the product earlier today. The patient was spraying weeds with the product, and does not report any known exposure to the product during application. The patient developed ataxia, vomiting, and diarrhea. 7/7/2010 Callback attempted to the original caller. A message was left requesting follow up information. 7/8/2010 The original caller reports that the patient was transferred to another hospital. The patient developed persistent vomiting, persistent diarrhea, and weakness. The patient eventually developed a third degree heart block. Caller stated that there was no definitive diagnosis that he knows of, but has not received an update from the other facility.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews. The product use history is extremely vague and lacks any description of a known or defined point of direct exposure to this product. Even had casual or incidental contact with this product occurred, such illness would be unexpected. Sustained skin contact with this herbicide is typically associated with dermatitis and this condition was not reported in this case. When considering the body of regulatory data and post-marketing data as well as the weight of scientific peer reviewed evidence on the active ingredients used in this product such a causal relationship appears to be scientifically implausible.