Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-3762

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 100093046

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Monsanto Canada Inc.

Adresse: 180 Kent Street, Suite 810

Ville: Ottawa

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: K1P 0B6

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

13-AUG-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: UNKNOWN

6. Date de la première observation de l'incident.

17-JUL-10

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 71995-37

Nom du produit: Roundup Concentrate Poison Ivy Plus Tough Brush Killer

• Matière active
  • GLYPHOSATE (PRESENT AS ISOPROPYLAMINE SALT OR ETHANOLAMINE SALT)
    • Garantie/concentration 18 %
  • TRICLOPYR TRIETHYLAMINE SALT
    • Garantie/concentration 2 %

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7. b) Type de formulation.

Autre (préciser)

Concentrate

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Autre

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Shorthair

4. Nombre d'animaux touchés

2

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.17

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

2

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Signalment 8.0 wk neutered male weighing 2.0 lb. Was in good health previously. Normal environment: outdoors mostly. Agent Exposure Roundup Concentrate Poison Ivy Plus Tough Brush Killer (evidence agent id) Suspected exposure occurred on Jul 17, 2010 at 01:34 PM CDT (possible ). Exposure involved unknown amount orally. The exposure was accidental, and occurred at animal owner home. The agent was obtained from Grocery Store. The lot number was did not ask. The expiration date was null. [Note : The owner's husband sprayed the yard yesterday. The owner is assuming that the kittens licked some of the product off the grass. They were acting mildly sluggish last night. This morning, the woner came back home from the church to find two kittens were dead and another one was acting sluggish and anorexic. The owner stated that the same incident happened before when she sprayed the round up Ivy product, the mom and whole litter died. (by HY on Jul 18, 2010 at 01:06 PM)] Because the amount was unknown consistent, the patient was considered to be at low risk of developing clinical signs. If signs develop, there is low risk that those signs will be life-threatening. [Note : GI signs may develop. I do not expect serious or life threatening problem to develop. I asked the owner to take Croatia to the vet and let him call us back. I asked the owner to keep the two dead bodies in the fridge till we contact her by tomorrow to see if the manufacture can cover the cost of the necorpsy or not. (by HY on Jul 18, 2010 at 01:06 PM)] Potential Cause Roundup Concentrate Poison Ivy Plus Tough Brush Killer Because the time course was poorly consistent, the amount was unknown consistent, and the findings were poorly consistent, this substance was considered to have doubtful likelihood of causing the clinical situation. [Note : The two kittens that died were disposed of, if the 3rd kitten dies then please consider a necropsy. (by CD on Jul 19, 2010 at 09:58 AM)]

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici