Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2010-3760
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 100087686
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Monsanto Canada Inc.
Adresse: 180 Kent Street, Suite 810
Ville: Ottawa
État: ON
Pays: Canada
Code postal /Zip: K1P 0B6
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
13-AUG-10
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: OHIO
6. Date de la première observation de l'incident.
Inconnu
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 71995-33
Nom du produit: Roundup Weed and Grass Killer Ready To Use Plus
- Matière active
- GLYPHOSATE (PRESENT AS ISOPROPYLAMINE SALT OR ETHANOLAMINE SALT)
- Garantie/concentration 2 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Inconnu
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Autre
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
unknown
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
8. Voie(s) d'exposition:
Inconnu
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - perforation gastro-intestinale
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Inconnu
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Inconnu
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Other / Autre
préciser unknown
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
Signalment Age unknown male weighing unknown amount. Was in good health previously. Patient Note [Note : No known exposure to the product. (by BR on Jul 07, 2010 at 02:19 PM)] [Note : Caller stated in the phone concersation that she did not want to do an "autopsy". (by BR on Jul 07, 2010 at 02:19 PM)] The reason for the request was uncataloged agent info. This was regarding patient UNK and agent Roundup Weed and Grass Killer Ready To Use Plus. The question: Can Roundup cause death in dogs? I informed the owner that generally a mild GI upset is possible from ingesting a recently sprayed area. Once the product is dry, no significant problems are expected. The owner then stated that there was no known exposure, but that she just wanted to make sure that she did not cause any poisoning to her animal. She stated that she did not want an "autopsy" done. She also stated that on a walk, that weekend, the dog ingested a chicken/bird bone and that it may have caused the perforation in the dog's intestines. The dog died from a perforation in the GI tract. The owner and her husband have used Roundup in the past and she just wanted to rule it out. I offered to transfer her to a DVM, and she did not want to continue the call.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici