Santé Canada
Symbole du gouvernement du Canada

Liens de la barre de menu commune

Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-3711

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 100074728

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Monsanto Canada Inc.

Adresse: 180 Kent Street, Suite 810

Ville: Ottawa

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: K1P 0B6

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

16-JUL-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: CALIFORNIA

6. Date de la première observation de l'incident.

30-MAY-10

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 71995-25

Nom du produit: Roundup Weed and Grass Killer Super Concentrate

  • Matière active
    • GLYPHOSATE (PRESENT AS ISOPROPYLAMINE SALT OR ETHANOLAMINE SALT)
      • Garantie/concentration 50 %

7. b) Type de formulation.

Autre (préciser)

Concentrate

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Autre

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Shorthair

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

10

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

8.55

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme - Comportement anormal
    • Specify - Behavior Change
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Perte d'appétit
    • Symptôme - Déglutition difficile
    • Specify - Dysphagia
  • General
    • Symptôme - Adipsie
    • Specify - Hypodipsia
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Allongé
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Respiration difficile
  • General
    • Symptôme - Faiblesse
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Vomit
  • General
    • Symptôme - Vocalisation
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Signalment 10.0 yr neutered female weighing 8.55 lb. Was in fair health previously. Normal environment: indoors mostly. Patient Note [Note : Owner states that DVM recommended lab work but she declined. Cat's signs became worse and then she died. Body not available, it was buried on 6/12/10. Owner has feral cats all around yard that she feeds and cares for. (by (name) on Jun 16, 2010 at 11:06 AM)] Agent Exposure Roundup Weed and Grass Killer Super Concentrate (observed agent id) Possible exposure occurred on May 30, 2010 at 12:00 PM CDT (possible ). Exposure involved 0.0 Not App (unknown) by unknown route. The exposure was home use, and occurred at animal owner home. [Note : The caller said that roundup had been sprayed on May 30 in the wooded area where the cat sleeps during the day. Signs developed on the 7th of June. (by (name) on Jun 11, 2010 at 11:16 PM)] Because the amount was unknown consistent, the patient was considered to be at low risk of developing clinical signs. If signs develop, there is low risk that those signs will be life-threatening. [Note : We could see mild GI upset with exposure to the product, but signs were be within a few hours not days later. (by (name) on Jun 11, 2010 at 11:16 PM)] Inappetence {Digestive} [Note : Had to be coaxed to eat and offered special treats in order to get her to eat. (by(name) on Jun 11, 2010 at 11:16 PM)] Hypodipsia {Urinary} [Note : Has not been seen to drink water in 4 days. (by (name) on Jun 11, 2010 at 11:16 PM)] [Note : DVM said the cat was not dehydrated. (by (name) on Jun 11, 2010 at 11:16 PM)] Recumbent {General Disorders} [Note : Did not want to get up from where she was laying in the woods to come in. (by (name) on Jun 11, 2010 at 11:16 PM)] Weakness {Musculoskeletal} [Note : much weaker (by VS on Jun 11, 2010 at 11:16 PM)] Vomiting {Digestive} [Note : Vomited dark green liquid. (by (name) on Jun 11, 2010 at 11:16 PM)] Vocalization {General Disorders} [Note : Purring a lot. (by (name) on Jun 11, 2010 at 11:16 PM)] Potential Cause Roundup Weed and Grass Killer Super Concentrate Because the time course was not consistent, the amount was unknown consistent, and the findings were not consistent, this substance was considered to have not related likelihood of causing the clinical situation. Unplanned Care Take Animal to Veterinarian Details: Performed Jun 11, 2010 11:30 AM , Effectiveness: Not Applicable Fluid Therapy Details:SQ fluids given. Performed Jun 11, 2010 11:30 AM , Effectiveness: Unknown Vitamin B12 - Cat Details: Performed Jun 11, 2010 11:30 AM , Effectiveness: Unknown Mirtazapine Details:Appetite stimulant Performed Jun 11, 2010 11:30 AM


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici