Liens de la barre de menu commune

Sécurité des produits de consommation

Imprimer |

Besoin d'un texte plus grand?

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-3707

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 100069884

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Monsanto Canada Inc.

Adresse: 180 Kent Street, Suite 810

Ville: Ottawa

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: K1P 0B6

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

16-JUL-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: OHIO

6. Date de la première observation de l'incident.

10-APR-10

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation ARLA No de la demande d'homologation EPA No d'homologation. 524-529

Nom du produit: Roundup Pro Concentrate

Matière active
- GLYPHOSATE (PRESENT AS ISOPROPYLAMINE SALT OR ETHANOLAMINE SALT)
  - Garantie/concentration 50.2 %

ARLA No d'homologation ARLA No de la demande d'homologation EPA No d'homologation. 961-280

Nom du produit: Greenview Preen The Flower and Garden Weed Preventer

Matière active
- TRIFLURALIN
  - Garantie/concentration 1.47 %

ARLA No d'homologation ARLA No de la demande d'homologation EPA No d'homologation. 33068-1

Nom du produit: Aquashade Aquatic Plant Growth Control

Matière active

ARLA No d'homologation ARLA No de la demande d'homologation EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: Firestone pond repair kit

Matière active

7. b) Type de formulation.

Liquide

Granulé

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Autre

2.Type d'animal touché

Fish / Poisson

3. Race

Koi

4. Nombre d'animaux touchés

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>1 mo <=2 mos / > 1 mois < = 2 mois

11. Énumérer tous les symptômes

Système

General
- Symptôme - Comportement anormal
- Specify - Erratic Behavior
- Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser unknown how potential exposure occurred

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Signalment 0.0 yr Both weighing 0.0 lb. Was in excellent health previously. Normal environment: fresh water. Agent Exposures Greenview Preen The Flower and Garden Weed Preventer (observed agent id) Suspected exposure occurred on Apr 10, 2010 at 12:00 PM CDT (not specific ). Exposure involved unknown amount by other route. The exposure was yard use, and occurred at animal owner yard. The agent was obtained from Other Retailer. [Note : Fish may have been exposed to agent either from pellets washing down hill into pond or over treatment/spill from dispersing granules, although agent was to be used only in front yard not by pond. (by (name) on Jun 02, 2010 at 06:01 PM)] Because the amount was unknown consistent, the patient was considered to be at high risk of developing clinical signs. If signs develop, there is high risk that those signs will be life-threatening. [Note : Trifluralin is toxic to fish. (by (name) on Jun 02, 2010 at 06:01 PM)] --- Aquashade Aquatic Plant Growth Control (observed agent id) Suspected repeated exposure began on May 06, 2010 at 12:00 PM CDT (not specific ) and continued until May 13, 2010 at 12:00 PM CDT. Exposure involved 0.0 Not App (not specific) by other route given twice with not appropriate compliance. The exposure was treat condition, and occurred at animal owner other. The use was not labeled. [Note : Owner treated rocks around pond twice, one week apart. Owner used 1/16 gallon each time. Directions state to use 1 gallon per acre of pond. Product has been used before without problems. (by (name) on Jun 02, 2010 at 06:01 PM)] Because the amount was poorly consistent, the patient was considered to be at low risk of developing clinical signs. If signs develop, there is low risk that those signs will be life-threatening. [Note : No problems expected with use of this agent, even though much more diluted than label recommends. (by (name) on Jun 02, 2010 at 06:01 PM)] --- Roundup Pro Concentrate (EPA 524-529) (not specific agent id) Suspected exposure occurred on Apr 10, 2010 at 12:00 PM CDT (not specific ). Exposure involved unknown amount by other route. The exposure was yard use, and occurred at animal owner yard. The agent was obtained from Other Retailer. The lot number was did not have. The expiration date was null. [Note : Landscaper used a professional grade Roundup for weed control all the way to pond margins. (by (name) on Jun 02, 2010 at 06:01 PM)] Because the amount was unknown consistent, the patient was considered to be at low risk of developing clinical signs. If signs develop, there is low risk that those signs will be life-threatening. [Note : Glyphosate is safe for fish and birds. (by (name) on Jun 02, 2010 at 06:01 PM)] --- Firestone pond repair kit (observed agent id) Suspected exposure occurred on May 24, 2010 at 12:00 PM CDT (not specific ). Exposure involved 0.0 Not App (not specific) by other route. The exposure was yard use, and occurred at animal owner yard. The use was appropriate. The agent was obtained from Other Retailer. [Note : This agent used to repair liner for waterfall. (by (name) on Jun 02, 2010 at 06:01 PM)] Because the amount was poorly consistent, the patient was considered to be at low risk of developing clinical signs. If signs develop, there is low risk that those signs will be life-threatening. [Note : Agent is designed for use around pond animals; no signs expected with label use. (by (name) on Jun 02, 2010 at 06:01 PM)]

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Potential Causes Greenview Preen The Flower and Garden Weed Preventer Because the time course was unknown consistent, the amount was unknown consistent, and the findings were generally consistent, this substance was considered to have medium likelihood of causing the clinical situation. Aquashade Aquatic Plant Growth Control Because the time course was unknown consistent, the amount was poorly consistent, and the findings were poorly consistent, this substance was considered to have doubtful likelihood of causing the clinical situation. Roundup Pro Concentrate (EPA 524-529) Because the time course was unknown consistent, the amount was unknown consistent, and the findings were poorly consistent, this substance was considered to have doubtful likelihood of causing the clinical situation. Firestone pond repair kit Because the time course was unknown consistent, the amount was poorly consistent, and the findings were poorly consistent, this substance was considered to have doubtful likelihood of causing the clinical situation.

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Autre

2.Type d'animal touché

Fish / Poisson

3. Race

Bass

4. Nombre d'animaux touchés

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>1 mo <=2 mos / > 1 mois < = 2 mois

11. Énumérer tous les symptômes

Système

General
- Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser unknown how potential exposure occurred

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Refer to section 17 and 18 of sub form #1.

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Autre

2.Type d'animal touché

Fish / Poisson

3. Race

Bluegill

4. Nombre d'animaux touchés

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>1 mo <=2 mos / > 1 mois < = 2 mois

11. Énumérer tous les symptômes

Système

General
- Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser unknown how potential exposure occurred

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Refer to section 17 and 18 of sub form #1.

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Autre

2.Type d'animal touché

Fish / Poisson

3. Race

Catfish

4. Nombre d'animaux touchés

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>1 mo <=2 mos / > 1 mois < = 2 mois

11. Énumérer tous les symptômes

Système

General
- Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser unknown how potential exposure occurred

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Refer to section 17 and 18 of sub form #1.

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort