Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-3582

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2010-05

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): United Agri Products Canada Inc

Adresse: 789 Donnybrook Drive

Ville: Dorchester

État: Ontario

Pays: CANADA

Code postal /Zip: N0L 1G5

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Environnement

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

09-AUG-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: BRITISH COLUMBIA

6. Date de la première observation de l'incident.

02-AUG-10

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 23181      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Simazine 480

• Matière active
  • SIMAZINE PLUS RELATED ACTIVE TRIAZINES

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ARLA No d'homologation 14617      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Thionex 50W

• Matière active
  • ENDOSULFAN

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ARLA No d'homologation 10915      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Mecoprop

• Matière active
  • MECOPROP (PRESENT AS POTASSIUM SALT)

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ARLA No d'homologation 29140      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Ziram

• Matière active
  • ZIRAM

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire IV : Environnement (y compris les plantes, les insectes et la faune)

1. Type d'organisme touché

Fish-Non-schooling/Poisson-Autre poisson

2. Nom(s) commun(s)

Inconnu

3.Nom(s) scientifique(s)

Inconnu

4. Nombre d'organismes touchés

Inconnu

5. Description du lieu où l'incident a été observé:

Eau douce

Lac

Terrestre

Eau salée

6. Cocher tous les symptômes qui s'appliquent à:

Mort

7.Décrire les symptômes et issue (mort, rétablissement, etc.).

fire at a warehouse in Kelowna, BC; chemicals and fertilizers flowed through Mill Creek into Okanagan Lake. Source: Penticton Herald, August 3, 2010

8. a) Est-ce que l'incident a été causé par (coucher tout ce qui s'applique) :

Autre

Fire

8. b) i)Combien de fois le produit a-t-il été appliqué cette année?

8. b) ii)Date de la dernière application

9. Est-ce qu'il a plu

9. a) Pendant l'application?

Inconnu

9. b) Jusqu'à 3 jours après l'application?

Inconnu

10. a)Y avait-il une zone tampon?

Inconnu

10. b) De quel genre?

10. c) Quelle étaite la taille de la zone tampon?

11.Est-ce que des échantillons ont été recueillis dans l'environnement et analysés?

Inconnu

À être déterminé par le titulaire

12.Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Majeure

13.Donner des renseignements additionnels ici