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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-3452

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case # 1-23538100

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Scotts Canada Ltd.

Adresse: 2000 Argentia Road, Plaza 5, Suite 101

Ville: Mississauga

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: L5N2R7

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

22-JUL-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

09-JUL-10

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 27521      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Ortho Home Defense Max Perimeter Indoor Insect Control Ready-to-Use

  • Matière active
    • PERMETHRIN

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Étourdissement
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Nausée
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Ataxie
    • Specify - loss of motor control
    • Symptôme - Difficulté de marcher
    • Specify - couldn't raise foot up

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

9

Day(s) / Jour(s)

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Quelle était l'activité? contact with furniture to which product had been applied

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-23538100- The reporter calls to indicate exposure to an insecticide containing the active ingredient permethrin. The reporter indicates he applied the product to his residential home and inside his vehicle fifteen days prior to the initial contact with the registrant. The reporter indicates he may have sat on furniture with still wet product applied. The caller does not, however, describe a discreet exposure incident. The caller reports two days after the initial application he developed symptoms of nausea, vertigo, and ¿lack of motor control" further described as he "could barely walk". He reports by the following day he was brought to the emergency room by ambulance and reports the doctors contacted regional poison control. The physicians were told by poison control the symptoms seen were inconsistent with exposure to this active ingredient. The reporter indicates he was hospitalized for the next nine days during which time he had blood tests (unspecified), a CT scan and many other unspecified tests all of which were reported to be within normal limits. The caller reports he was given no actual treatment during his stay in the hospital. The caller was advised the symptoms seen would not be expected following routine product use. He was advised of the low order of toxicity and concentration of the product. He was advised of topical symptoms that may be seen following immediately dermal contact and appropriate treatment/decontamination. He was advised to follow with his doctor for further treatment/diagnosis. The reporter did not respond to two separate follow up attempts. No further information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.