Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2010-3409
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 100088808
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Farnam Companies, Inc.
Adresse: 301 W. Osborn Road
Ville: Phoenix
État: Arizona
Pays: USA
Code postal /Zip: 85013
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
09-JUL-10
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: OKLAHOMA
6. Date de la première observation de l'incident.
08-JUL-10
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 270-349
Nom du produit: Adams Plus Pyrethrin Dip With Aloe Vera Extract Lanolin and Sunscreen
- Matière active
- DI-N-PROPYL ISOCINCHOMERONATE
- Garantie/concentration 1.94 %
- N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
- Garantie/concentration 5.7 %
- PIPERONYL BUTOXIDE
- Garantie/concentration 3.74 %
- PYRETHRINS
- Garantie/concentration .97 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
On July 5, 2010 the owner diluted the product, put it into a sprayer, and sprayed it onto the dog.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Non
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
American Pit Bull Terrier
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
0.25
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
20
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Inconnu
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
On July 8, 2010 the dog became listless and vomited once. On July 9, 2010 the owner contacted the Animal Product Safety Service (APSS). The APSS veterinarian recommended taking the dog to the veterinarian and calling back with questions.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici
On July 13, 2010 an APSS assistant called the owner to follow up the case. The owner stated he had taken the dog to the veterinarian on July 9, 2010, where the dog was given an oral electrolyte solution. Shortly afterwards, the dog died. The owner also stated the veterinarian had told him the dog had coronavirus.