Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2010-2918
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case #1-22645788
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation
Adresse: 400 Plaza Drive
Ville: Secaucus
État: NJ
Pays: USA
Code postal /Zip: 07094-3688
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
17-MAY-10
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: TEXAS
6. Date de la première observation de l'incident.
16-MAY-10
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 2596-153
Nom du produit: UltraGuard Rid Flea Tick Shampoo with Oatmeal for Dogs
- Matière active
- D-PHENOTHRIN
- Garantie/concentration .27 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Product applied to animal and then rinsed off. No other information is available about application
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
unknown breed
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
0.25
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
5
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Diarrhée
- Symptôme - Vomit
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-22645788- The reporter called to indicate his dog had been exposed to an insecticide product containing the active ingredient D-phenothrin. The caller reported his 3 month 5 pound mixed breed dog had been bathed with the product 05/14/10. The caller also stated he had rinsed the dog following the bath per instructions on the product container. The animal began vomiting the next day and developed diarrhea two days after application. The caller was informed this was unexpected following use of the product as labeled. It was stated the animal may be suffering from an unrelated medical condition or has and unrecognized sensitivity to an ingredient in the product. It was advised he seek prompt veterinary care to address signs seen and determine etiology. On routine call back the reporter indicated the animal had died the evening of 05/17/10. He had not sought veterinary care and had disposed of the remains before a necropsy could be recommended. No other information is available.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici