Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2010-2900
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2010TH017
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer Inc
Adresse: 77 Belfield Road
Ville: Toronto
État: ON
Pays: Canada
Code postal /Zip: M9W 1G6
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
16-JUN-10
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: ONTARIO
6. Date de la première observation de l'incident.
24-MAY-10
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 25131
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: Advantage 100
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
4
Unités: mL
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Owner applied to several spots including right lumbar spine and dorsal thorax.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Oui
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Professionnel de la santé
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
German Shepherd X
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
13
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
64
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
>1 mo <= 6 mos / > 1 mois < = 6 mois
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>2 mos <=6 mos / > 2 mois < = 6 mois
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Peau
- Symptôme - Érythème
- Symptôme - Perte de cheveux
- Symptôme - Lésion dermale
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Unknown/Inconnu
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Contact treat.area/Contact surf. traitée
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
Owner applied product mid-March. The pet presented to the veterinarian the last week of May with an area of approx 4 cm of red alopecic skin over the right lumbar spine. This spot seemed to be resolving and the hair was regrowing. A second smaller spot developed over the dorsal thorax and seemed to develop more recently and was still losing hair. The owner reports that these were the application sites of advantage when given in March. The areas are being treated with cothivet sprayed 2-3 times daily and allerderm applications 1-2 x per week. The lesions seem to be healing but are not yet fully resolved.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Modérée
19. Donner des renseignements additionnels ici
Classed as moderate as treatment was given. Exposure time is listed as greater than 1 month as advantage has at least 4 weeks activity.