Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-2821

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2010-01

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Interprovincial Cooperative Limited (IPCO)

Adresse: 945 Marion Street

Ville: Winnipeg

État: Manitoba

Pays: Canada

Code postal /Zip: R2J 0K7

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

16-JUN-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: MANITOBA

6. Date de la première observation de l'incident.

14-JUN-10

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 27802      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: IPCO MCPA Ester 600 Herbicide

• Matière active
  • MCPA (PRESENT AS ESTERS)

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Agricultural-Outdoor/Agricole-extérieur

Specify Type: Wheat

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Farmer sprayed one field June 7, 2010 with MCPA Ester 600. He applied the same product for a second time on June 11, 2010. The day after the second application he had stomach cramps and diarrhea. He said he was wearing safety equipment, including goggles, and neoprene gloves during the application..

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Diarrhée
  • Symptôme - Crampes à l'estomac

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Inconnu

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Chemise à manches longues

Lunettes de protection

Gants résistants aux produits chimiques

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

>2 hrs <=8 hrs / >2 h <=8 h

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Grower complained of stomach cramps and diarrhea next day after spraying. He went to a local clinic/hospital in (name) and saw a doctor. The doctor suspected flu, but asked what he had sprayed just to be sure there was no other factor affecting his condition. After recieving the initial call from the grower, IPCO followed up with calls to both the grower and hospital/doctor. The grower was feeling much better (June 17th/10) and the doctor felt the grower simply had the flu.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.