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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-2689

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR 1-22516131

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

06-MAY-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: NEW MEXICO

6. Date de la première observation de l'incident.

05-MAY-10

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-125

Nom du produit: UltraGuard Flea and Tick Spray for Dogs

  • Matière active
    • TETRACHLORVINPHOS
      • Garantie/concentration 1.08 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The patient was exposed to multiple products 24-48 hours prior to the onset of symptoms. On 5/3/10, she was exposed to multiple industrial pesticides while cleaning out dog kennels at her workplace. The following day (5/4), the patient was exposed to a strong epoxy glue smell all day while assisting her father in applying tile flooring. Later in the day on 5/4, the patient bathed her dog (product unknown) and then applied the Tetrachlorvinphos-based spray, rubbing the spray into the dog¿s coat with her hands. The reporter did not know if the patient had washed her hands afterwards. The reporter believed the product was dry before the patient went to bed with the dog. Symptoms developed the following morning (5/5/10).

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >12 <=19 yrs / >12 <=19 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Crise

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-22516131: The reporter called the registrant on 5/6/10 to report an adverse reaction by a (age) year old girl after she was exposed to a flea and tick spray containing the active ingredient Tetrachlorvinphos. According to the reporter (the patient¿s grandmother), the patient was exposed to multiple products 24-48 hours prior to the onset of symptoms. On 5/3/10, she was exposed to multiple industrial pesticides while cleaning out dog kennels at her workplace. The following day (5/4), the patient was exposed to a strong epoxy glue smell all day while assisting her father in applying tile flooring. Later in the day on 5/4, the patient bathed her dog (product unknown) and then applied the Tetrachlorvinphos-based spray, rubbing the spray into the dog¿s coat with her hands. The reporter did not know if the patient had washed her hands afterwards. The reporter believed the product was dry before the patient went to bed with the dog. The following morning (5/5), the patient awoke and had a seizure. An ambulance took the patient to the hospital to be evaluated; she was released from the hospital and then experienced another seizure. At the time of the call the patient had returned to the hospital, and the attending physicians were calling the episodes "seizures". A diagnosis was still open. During the call the safety profile of the product was discussed. A recommendation was made to continue to work with the physicians. Overexposure to a more concentrated form of the active ingredient could cause neurological symptoms; however, the low concentration in the product (1.08%) and the brief dermal exposure would not be expected to cause anything more significant than minor dermal irritation. The reporter requested and was faxed an MSDS for the product. She indicated her granddaughter had used the Hartz product for years without any problems. A follow-up call on 5/9/10 revealed that the patient had been released from the hospital and was doing much better. No additional seizures had developed. The cause of the seizures was still in question; the family was waiting for results of some blood tests. No additional information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The patient was exposed to multiple products 24-48 hours prior to the onset of symptoms. On 5/3/10, she was exposed to multiple industrial pesticides while cleaning out dog kennels at her workplace. The following day (5/4), the patient was exposed to a strong epoxy glue smell all day while assisting her father in applying tile flooring. Later in the day on 5/4, the patient bathed her dog (product unknown) and then applied the Tetrachlorvinphos-based spray, rubbing the spray into the dog¿s coat with her hands. The reporter did not know if the patient had washed her hands afterwards. The reporter believed the product was dry before the patient went to bed with the dog. Symptoms developed the following morning (5/5/10).