Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-2545

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 100038354

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Monsanto Canada Inc.

Adresse: 180 Kent Street, Suite 810

Ville: Ottawa

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: K1P 0B6

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

12-APR-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: NEVADA

6. Date de la première observation de l'incident.

16-MAR-10

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 71995-40

Nom du produit: Roundup Concentrate Extended Control Weed And Grass Killer Plus Weed P

• Matière active
  • DIQUAT
    • Garantie/concentration .73 %
  • GLYPHOSATE (PRESENT AS ISOPROPYLAMINE SALT OR ETHANOLAMINE SALT)
    • Garantie/concentration 18 %

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7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

About 2 weeks ago, owner had a company come and spray this product on his yard

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Autre

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Chihuahua

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

2

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

4

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Lethargie
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Agent Exposure Roundup Concentrate Extended Control Weed And Grass Killer Plus Weed Preventer (observed agent id) Evidence exposure occurred on Mar 16, 2010 at 12:00 PM CDT (observed ). Exposure involved 0.0 Not App (not specific) by unknown route. The exposure was accidental, and occurred at animal owner home. The agent was obtained from Other Retailer. The lot number was unknown. The expiration date was null. [Note : About 2 weeks ago, owner had a company come and spray this product on his yard. About 2 hours after that, dogs were let outside. 2 days later, the male dog began acting sad and didn't want to eat. He died today. The female dog started vomiting 2 days ago, and not wanting to eat. (by (name) on Mar 30, 2010 at 10:42 PM)] Because the amount was somewhat consistent, the patient was considered to be at low risk of developing clinical signs. If signs develop, there is low risk that those signs will be life-threatening. [Note : This product contains glyphosate. We could see mild and self-limiting GI upset (nausea, vomiting) from the surfactants in the product, if it was ingested while it was still wet. We would not expect to see any clinical signs from the active ingredient. (by (name) on Mar 30, 2010 at 11:00 PM)] Potential Cause Roundup Concentrate Extended Control Weed And Grass Killer Plus Weed Preventer Because the time course was poorly consistent, the amount was somewhat consistent, and the findings were poorly consistent, this substance was considered to have doubtful likelihood of causing the clinical situation.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Two Dogs were involved in this incident, however only one dog died. Therefore the one that died was the only one entered into this incident report.