Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-2396

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2010-12

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): BASF Canada

Adresse: 100 Milverton,5th floor

Ville: Mississauga

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: L5R4H1

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

26-MAY-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: NORTH CAROLINA

6. Date de la première observation de l'incident.

26-MAY-10

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation 2010-0616      EPA No d'homologation. 241-392

Nom du produit: Phantom Termiticide

• Matière active
  • CHLORFENAPYR

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 7969-210

Nom du produit: Termidor

• Matière active
  • FIPRONIL

---

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Phantom was applied by PCO inside home and another termiticide product (not registered in Canada by BASF) was applied outside. PCO states products were diluted and applied as per label.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Autre

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Bichon frise

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.3

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Dyspnée

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Indoor application of Phantom. PCO company called application of product occured as per label (PCO),owners were told to wait until product dried to let dog near.Pet also had vaccine.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

PCO applied Phantom termiticide at 1:43 {invoice time of application 2:43} inside residence,another termiticide outside. Dog was vaccinated yesterday. Owner informed PCO that dog had difficulty breathing and they were going to vet.Owner called back to say pet died;PCO believes this was at 4-4:30. Because time course was unk consistent, amt was unk consistent, and findings were unk consistent, this substance was considered to have unk likelihood of causing clinical situation.