Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2010-2138
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case #1-22423623
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Matson, LLC
Adresse: 45620 S. E. North Bend Way ¿ P.O. Box 1820
Ville: North Bend
État: WA
Pays: USA
Code postal /Zip: 98045
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
28-APR-10
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: WASHINGTON
6. Date de la première observation de l'incident.
28-APR-10
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 8119-13
Nom du produit: Corrys Slug Snail Pellets MP 2 lb
- Matière active
- METALDEHYDE
- Garantie/concentration 3.25 %
7. b) Type de formulation.
Autre (préciser)
pellet
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Non
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Labrador Retriever
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
5
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
80
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Inconnu
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Systèmes nerveux et musculaire
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Accidental ingestion/Ingestion accident.
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-22423623: A reporter (dog owner) called on 04/28/2010 to report suspected exposure of her dog to a pesticide containing the active ingredient Metaldehyde. According to the reporter she had found the package of the product in her yard overturned with product spilling out. She could not find her dog and suspected the animal may have ingested the product. No ingestion was observed. The reporter was advised of the highly toxic nature of the active ingredient, even in small amounts. A recommendation was made to seek immediate veterinary care. The reporter spontaneously called back 04/29/2010 to report her neighbor had seen her dog having a seizure and subsequently found the animal dead 04/28/2010. The caller did not indicate veterinary care was sought, and no necropsy was reported. No further information was obtained.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici